臨床畢業(yè)論文
當(dāng)代，論文常用來指進(jìn)行各個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的文章，簡稱之為論文。它既是探討問題進(jìn)行學(xué)術(shù)研究的一種手段，又是描述學(xué)術(shù)研究成果進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一種工具。下面就是小編整理的臨床畢業(yè)論文，一起來看一下吧。
標(biāo)簽：
目前,44%~83%的機(jī)械通氣病人在拔管后存在吞咽障礙,常出現(xiàn)誤吸,易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生,進(jìn)而延長病人住院時(shí)間,增加死亡率及再插管率[3-4。因此,早期識(shí)別拔管后吞咽障礙具有重要臨床意義,但目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)是一種簡便的吞咽功能篩查方法,本研究以電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)為金標(biāo)準(zhǔn),探討SSA在機(jī)械通氣病人拔管后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1—12月,選擇我院ICU行機(jī)械通氣治療病人59例為研究對(duì)象,其中男35例,女24例,年齡34~65歲。帶管時(shí)間52~185h。均為外科術(shù)后病人。入選標(biāo)準(zhǔn):病人神志清,生命體征平穩(wěn),氣管帶管超過48h,能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):聲帶功能障礙,口咽惡性腫瘤,腦血管意外,帕金森病及神經(jīng)肌肉疾病,頸部手術(shù),既往有其他原因的吞咽功能異常病人。
1.2 研究方法
1.2.1SSA所 有 病 人 于 拔 管 后24h內(nèi) 進(jìn) 行SSA。
首先檢查病人:①是否意識(shí)清楚,對(duì)言語刺激有無反應(yīng);②能否直立坐位,維持頭部位置;③自主咳嗽能力;④有無流涎;⑤舌的活動(dòng)范圍;⑥有無呼吸困難;⑦有無構(gòu)音障礙,聲音嘶啞,濕性發(fā)音。如上述指標(biāo)均無異常,進(jìn)一步行吞咽水試驗(yàn)。病人直立坐位下依次吞咽5mL水3次,60mL水1次,在每次吞咽前后觀察有無:①水漏出口外;②缺乏吞咽動(dòng)作;③咳嗽;④嗆咳;⑤氣促;⑥吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。如病人上述過程中出現(xiàn)任意一項(xiàng)異常,即終止檢查,認(rèn)為病人SSA為陽性,提示可能存在誤吸。如病人上述檢查均未出現(xiàn)異常,則認(rèn)為病人SSA陰性,不存在誤吸。所有病人的吞咽功能檢查均由同一人完成。
1.2.2
VFSS檢查 拔管后24h內(nèi)行VFSS檢查,采用盲法由ICU住院醫(yī)師和放射科高年資醫(yī)師對(duì)病人的VFSS情況進(jìn)行反復(fù)評(píng)定。參考文獻(xiàn)[5方法,采用島津SHIMADZU數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行透視采集,詳細(xì)觀察吞咽的動(dòng)態(tài)過程,了解病人吞咽功能和解剖結(jié)構(gòu)及有無誤吸等異常征象。誤吸為造影劑進(jìn)入喉前庭達(dá)到聲襞以下,隱匿性誤吸為VFSS發(fā)現(xiàn)誤吸后1min不出現(xiàn)咳嗽或其他臨床不適癥狀。如病人存在明顯誤吸,則立即停止檢查。
1.2.3 肺炎診斷 追蹤病人正常進(jìn)食或進(jìn)水后有無肺炎發(fā)生。肺炎的診斷按照衛(wèi)生部2001年制定的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)。以VFSS作為判斷誤吸的金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算SSA對(duì)誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。
2 結(jié) 果
2.1
SSA對(duì)誤吸診斷的可靠性本組56例病人完成VFSS檢查,其中30例存在誤吸。以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn),SSA篩查對(duì)誤吸診斷的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預(yù)測值為74.3%,陰性預(yù)測值為80.9%。見表1 。
2 . 2 隱匿性誤吸病人的SSA篩查結(jié)果VFSS檢查發(fā)現(xiàn)14例病人表現(xiàn)為隱匿性誤吸,其中11例SSA篩查陽性,3例篩查陰性。
2 . 3 SSA篩查對(duì)肺炎風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測本組59例病人正常進(jìn)食后,有7例發(fā)生肺炎,SSA篩查陽性病人發(fā)生率為20%,SSA篩查陰性病人均未發(fā)生肺炎,SSA篩查陽性和陰性病人的肺炎發(fā)生率比較差異有顯著性(χ2=3. 67, P<0.05)。
3 討 論
機(jī)械通氣病人在拔管后常存在吞咽功能障礙,但在臨床中往往被忽視。早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙,最大程度減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)病人具有重要意義。然而,國內(nèi)尚缺乏機(jī)械通氣病人拔管后誤吸篩查相關(guān)研究。盡管VFSS是目前國際公認(rèn)的評(píng)估病人吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[7,但其檢查費(fèi)用較高,需將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科進(jìn)行檢查,要求病人具備一定的體力,并接受X線照射[8,本研究中有3例病人因無體力支撐坐位而無法完成檢查。對(duì)于機(jī)械通氣治療后的癥病人,VFSS適用面較窄,因此不能作為吞咽障礙的篩查方法。
SSA 量表由ELLUL等人于1996年首先報(bào)道,專門用于評(píng)定病人的吞咽功能,目前使用也較廣泛,在國內(nèi)外研究中具備良好的信度和效度,較高的靈敏度和特異度[5,9。SSA評(píng)定內(nèi)容由易到難,分別評(píng)估病人的意識(shí)狀況、體位控制及唇、舌、咽等結(jié)構(gòu)的功能,再行進(jìn)一步吞咽水試驗(yàn),從5mL逐步增加到60mL,出現(xiàn)任一異常征象即終止試驗(yàn),避免了檢查中病人出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn),提高了篩查試驗(yàn)的安全性。SSA不需要專門的設(shè)備,只需用壓舌板等工具及少量的水便可判斷出病人有無吞咽障礙,病人易于理解與接受;臨床醫(yī)護(hù)人員經(jīng)短期培訓(xùn)均可掌握[10。
吞咽是一種高度協(xié)調(diào)復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射性運(yùn)動(dòng),按其神經(jīng)反射機(jī)制分為口腔期、咽期、食管期。拔管后吞咽障礙病變主要集中在口咽期,其最重要的并發(fā)癥為誤吸,因此對(duì)于誤吸的診斷是臨床評(píng)定的主要目的。在誤吸的篩查試驗(yàn)中,診斷的靈敏度和特異度是最重要的指標(biāo),且越接近金標(biāo)準(zhǔn)越好。
本研究中,我們以V FSS作為診斷標(biāo)準(zhǔn),觀察SSA對(duì)誤吸的診斷情況,結(jié)果顯示,SSA診斷誤吸的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預(yù)測值為74.3%,陰性預(yù)測值為80.9%,具有較高的靈敏度和特異度,與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[5,表明SSA是臨床應(yīng)用中一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。床旁吞咽功能篩查工具對(duì)隱匿性誤吸的診斷是國內(nèi)外研究中較為關(guān)注的問題。本研究顯示,SSA對(duì)隱匿性誤吸具有良好的診斷作用,在14例隱匿性誤吸病人中,SSA篩查提示有11例病人存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。這與SSA篩查評(píng)估的項(xiàng)目較為全面有關(guān)[10。因此,在臨床工作中對(duì)拔管后病人可采用SSA方案進(jìn)行早期篩查和評(píng)定以發(fā)現(xiàn)吞咽障礙,并給予飲食指導(dǎo)、體位調(diào)整等早期吞咽功能訓(xùn)練[11,以減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
肺炎是誤吸最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可延長機(jī)械通氣病人住院時(shí)間,增加病死率和再插管率,不利于病人的預(yù)后[3。本研究中,59例拔管后病人正常飲食后有7例病人(11.9%)發(fā)生肺炎,其SSA結(jié)果均為陽性,而SSA篩查陰性的病人均未發(fā)生肺炎,兩組間肺炎發(fā)生率的差異有顯著性,提示SSA篩查對(duì)機(jī)械通氣病人拔管后肺炎的發(fā)生具有良好的預(yù)測價(jià)值,可以為臨床預(yù)防拔管后誤吸性肺炎提供依據(jù)。
需要指出的是,本文研究對(duì)象均為機(jī)械通氣治療后的重癥病人,入選病例數(shù)偏少,今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)SSA的應(yīng)用價(jià)值。
綜上所述,SSA能靈敏地發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣病人拔管后的誤吸,對(duì)于隱匿性誤吸也有良好的診斷價(jià)值,且SSA本身使用方便安全,病人易于接受,是臨床評(píng)定拔管后吞咽障礙較好的篩查工具。
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