解除勞動合同的協議書
在當下社會，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。協議到底怎么寫才合適呢？以下是小編整理的解除勞動合同的協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
解除勞動合同的協議書1
甲方(用人單位)：安徽天大 長運塑業有限公司.
乙方(勞動者)： 身份證號碼：
甲、乙雙方于年 月 日簽訂【為期 3 年】【固定期限】的勞動合同，現乙方向甲方提出申請，要求提前解除雙方之間的勞動合同，甲方同意與乙方解除勞動合同。
經雙方充分協商，就解除勞動合同的有關事項達成如下協議：
一、雙方一致同意于月解除勞動合同，雙方的勞動權利義務終止。
二、因是乙方提出與甲方解除勞動合同，按照《勞動合同法》的規定，悉《勞動合同法》的規定。
三、甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的.勞動合同，甲方依法履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。
四、勞動合同解除后，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密(包括本協議內容)的義務，不得泄露給任何第三方，并在2年內
不得到與甲方有競爭關系的單位就職及2年內不自辦與甲方有競爭關系的企業或者從事與甲方商業秘密有關的產品的生產、銷售。
五、本協議經甲方蓋章，乙方簽字后生效。本協議一式二份，甲、乙雙方各一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
解除勞動合同的協議書2
甲方：
乙方： 身份證號碼
經甲、乙雙方平等、自主、友好協商，就甲乙雙方解除勞動關系相關事宜達成以下一致協議：
1、甲乙雙方經協商一致同意解除勞動合同關系。
2、乙方自愿承諾完全配合甲方做好個人的相關工作交接，若乙方未交接清楚，甲方有權要求乙方協助、配合直至所有交接工作全部完結。
3、乙方在甲方工作 年，甲方支付乙方經濟補償金 元( 個月工資標準);同時，甲乙雙方共同確認勞動合同關系及社會保險關系終止，雙方已經了結所有的勞動權利義務，薪資已全部結清，今后互不追究。
4、乙方自離職之日起，其所有行為均與甲方公司無關，由其自行承擔全部責任。乙方承諾離職后不得以甲方員工身份從事任何活動，亦不得對任何第三方透露任何甲方公司資料，否則由此給甲方公司帶來損失的'，甲方有權向乙方追究法律和經濟責任。
5、本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽署后正式生效，具有同等法律效力。
甲方(蓋章) 乙方(簽名)：
甲方代表人：
年 月 日 年 月 日
解除勞動合同的協議書3
甲方：
乙方： 身份證號碼：
云南中茂(集團)有限公司，與云南中茂(集團)有限公司成本合約部預算員在平等自愿、協商一致的基礎上，就雙方之間勞動法律權利義務關系達成協議：
(一) 甲乙雙方共同確認：本協議系雙方自愿協商達成的真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、重大誤解等影響協議效力的'情形，雙方均應自覺遵守和履行，不得以各種理由要求確認無效或者撤銷或者變更。雙方之間不存在本協議書以外的其他勞動爭議，也不存在本協議書以外的其他任何未結款項。
(二)甲、乙雙方于 20xx年 06 月30 日起終止勞動關系。 甲乙雙方之間自勞動關系終止之日起，再無任何(包括但不限于)勞動糾紛在內的所有涉法糾紛。
(三) 經雙方核對無誤，甲方在本協議簽字生效后十五個工作日內，一次性支付乙方(含稅)人民幣壹萬伍仟柒佰叁拾玖圓伍角整(包含但不限于乙方服務期間所應享有的各項合法所得及費用：保密費、加班費、離職補償費、帶薪年休假補償、社會保險費等各種形式的勞動報酬等以及相關全部經濟補償等費用)。
(四) 乙方自愿放棄其他請求，且不再就勞動報酬、社會保險費繳交及各種社保待遇、經濟補償、賠償金及其它涉及勞動爭議事項向有關部門投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。甲乙雙方在勞動合同關系解除后無任何糾葛，乙方承諾并放棄任何可能存在的權利和權益。
(五) 乙方不得向除甲、乙雙方外任何個人或單位泄露任職期間接觸到的本公司全部相關信息及本協議的內容。乙方若違約則無條件承諾：在甲方書面提出賠償要求后一個自然月內返還本協議中乙方所得及賠償甲方人民幣貳拾萬元整。
甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
解除勞動合同的協議書4
公司(甲方)與(乙方)于____年____月____日訂立(續訂)了以下第壹項合同：
1)有固定期限合同即從____年____月____日起至____年____月____日止。
2)無固定期限合同。
3)以完成工作期限合同。
根據《勞動法》及有關法律、法規的規定，以及雙方勞動合同的約定，現對該勞動合同按以下第4項辦理。
1)勞動合同期滿，終止勞動合同。
2)因雙方約定的終止勞動合同的條件出現，終止勞動合同。
3)雙方協商一致解除《勞動合同》。
4)因乙方提出辭職，解除勞動合同，終止勞動合同。
5)其它：
說明：
1)乙方社會養老保險證序號：_________。
2)乙方醫保個人編號：____________。
3)乙方住房公積金個人編號：______________。
4)終止勞動關系時間為：___________。
5)被終止(解除)勞動合同的`勞動者，憑本通知書到本人戶口所在地勞動就業管理機構辦理失業登記手續。
6)通知一式五份，用人單位一份(存入勞動者檔案)，勞動者本人一份，單位所在地社保局一份，住房公積金管理辦公室一份，勞動者本人戶口所在地就業管理服務機構一份。
甲方：公司乙方(簽章)：
簽訂日期：____年____月____日簽訂日期：____年____月____日
解除勞動合同的協議書5
甲方(用人單位)：
乙方(職工)： 身份證號碼：
甲乙雙方于 年 月 日簽訂為期 年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商達成一致簽訂本協議，協議內容如下：
1、自 年 月 日起，解除雙方簽訂的勞動合同，(乙方工資結算至 年 月 日。)原雙方所簽訂的勞動合同自動無效，雙方的'權利義務隨之終止，雙方均不再為對方承擔或履行任何責任與義務。
2、乙方需在離職時，妥善處理所有工作移交和歸還公司所有物品等離職手續，甲方在乙方辦完離職手續十天內付清其所有款項，經雙方協商，甲方支付乙方經濟補償金 元，大寫人民幣 元。
3、乙方離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
4、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方。
5、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
6、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有內容，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。
此協議書一式二份，都具有同等法律效力，甲乙雙方各持一份，本協議自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方(蓋章)：
年 月 日
乙方(簽字或蓋章)：
年 月 日
解除勞動合同的協議書6
甲方(用人單位)：________________
乙方(勞動者)：______________身份證號碼：________________
甲、乙雙方于_____年_____月_____日簽訂【為期____年】【無固定期限】的勞動合同，現乙方向甲方提出申請，要求提前解除雙方之間的勞動合同，甲方同意與乙方解除勞動合同。經雙方充分協商，就解除勞動合同的有關事項達成如下協議。
1、雙方一致同意于___年____月____日解除勞動合同，雙方的勞動權利義務終止;
2、因是乙方提出與甲方解除勞動合同，按照《勞動合同法》的規定，甲方不需要向乙方支付解除勞動合同的`經濟補償金、賠償金等。乙方知悉《勞動合同法》的規定，不要求甲方支付經濟補償金、賠償金等費用;
3、甲方為乙方繳納社會保險費至本協議簽訂之日起終止;
4、甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償;
5、乙方應在本協議簽字后七日內與甲方有關部門(原所在部門、勞資、財務、后勤等)辦理完工作交接、物品歸還、賬務交接、償還財務借款等事項。如有乙方負責辦理的對外業務沒有清算完畢，乙方應負責將往來賬目核對清楚，并將由對方蓋章、簽字確認的對賬單(或欠款證明)交甲方財務部門。否則，由此給甲方造成損失的，由乙方負責賠償;
6、勞動合同解除后，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密(包括本協議內容)的義務，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金_____元。乙方在解除勞動合同之前與甲方簽訂了《保密協議》、《競業禁止協議》的，仍應遵守原協議的約定;
7、乙方辦理完各項交接之后5日內，甲方向乙方提供包括解除勞動合同在內的相關證明。乙方應于勞動合同解除后15日內到甲方辦理相關轉移手續，逾期不辦責任自負;
8、甲、乙雙方解除勞動合同后，乙方不得以任何方式對甲方進行詆毀、誹謗、惡意中傷、及任何有損甲方形象或利益的行為，否則甲方有權追究乙方相應的法律責任;
9、本協議經甲方蓋章，乙方簽字后生效。本協議一式二份，甲、乙雙方各一份，
甲方(蓋章)：________________乙方(簽字)：________________
____年____月____日
解除勞動合同的協議書7
用人單位： (以下簡稱甲方) 勞動者： (以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及其他有關規定，經甲、乙雙方協商一致，就解除雙方勞動合同一事達成如下協議：
第一條、勞動合同的解除
甲乙雙方之間的勞動合同關系，在簽訂本協議后即予以解除，雙方之間的權利義務關系，在本協議生效后全部予以終止。
第二條、薪酬、社保及經濟補償金
乙方確認，在簽訂本協議之前，甲方已履行用人單位全部義務，依法向乙方足額發放薪酬、辦理社保及支付各種經濟補償金。在簽訂本協議之后，乙方不得因勞動關系再向甲方主張任何權利。
第三條、工作交接及離職手續
在簽訂本協議之前，甲乙雙方已辦理工作交接和離職手續，乙方的社保由乙方自行接續辦理。
第四條、保密義務
勞動合同解除后，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密的'義務，不得泄露給任何第三方。
第五條、爭議解決
甲乙雙方因履行本協議發生爭議，由雙方友好協商解決。
第六條：其他
本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解除勞動合同的協議書8
甲方：
乙方：
甲乙雙方于 年 月 日簽訂為期年的勞動合同，現合同期滿，甲乙雙方在自愿、平等協商的前提下就終止勞動關系相關事宜，簽訂本協議：
1、自 年 月 日起，終止雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止；
2、甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續后支付乙方包括但不限于經濟補償金、各項補貼、福利等共計人民幣 元（ ）。
3、甲方為乙方繳納社會保險至 年 月 日止。
4、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續；
5、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
6、乙方保證辭職后不以任何方式泄露在甲方工作期間掌握和了解的甲方資料，否則應向甲方承擔相當于辭職前一年工資的'違約金并賠償由此給甲方造成的所有經濟損失。
7、乙方自愿放棄其他所有訴求。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字或蓋章）：
年 月 日 年 月 日
解除勞動合同的協議書9
甲方：
乙方：_______性別：_______身份證號碼：______________
因__________原因，乙方向甲方申請終止勞動合同，經雙方協商，訂立本協議，以便共同遵守。
一、勞動合同終止期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，共計_____年。
二、勞動合同終止期間，乙方不在甲方的工作時間不計算本企業的工作年限。
三、勞動合同終止期間，乙方不享受甲方的工資、獎金、專業技術職務津貼等薪酬福利待遇。
四、勞動合同終止期間，乙方的社會保險關系﹙含養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險﹚仍在甲方，所有費用由乙方自行承擔，由甲方代收代繳。有關繳費標準及時間約定如下：
﹙一﹚各年度繳費基數的確定：乙方可根據甘肅省統計局當年7月1日公布的上年度甘肅省在崗職工的平均工資60%-300%之間自主選擇繳費基數，作為當年繳納社會保險費的繳費基數。
﹙二﹚繳費費率：養老保險28%、失業保險3%、醫療保險8%、工傷保險﹙按張掖市人力資源和社會保障局核定的當年費率計算﹚、生育保險0.5%、公共設施建設維護費2%﹙按照747元標準計算﹚。
﹙三﹚繳費標準：繳費標準等于繳費基數乘以繳費費率。
﹙四﹚繳費時間：按照張掖市人力資源和社會保障局的規定，每年的繳費分為上半年一次，下半年一次。乙方依照上述標準在當年的5月31日以前繳納一次﹙核定數額﹚，在11月30日前繳納一次，兩次繳納的`數額等于繳費標準。逾期不繳納，甲方可以對乙方作出自動離職處理。
五、勞動合同終止期間，乙方必須遵紀守法，如從事非法活動或發生對甲方造成嚴重影響的行為，符合《勞動合同法》規定的甲方解除勞動合同條件，甲方有權按規定解除與乙方的勞動合同關系。
六、勞動合同終止期滿，乙方愿意回甲方工作，須在一個月前提出申請，以便甲方及時安排工作。勞動合同終止協議期滿后一個月內，乙方未回原單位的，甲方可按自動離職予以處理。
七、勞動合同終止期滿，乙方若提出繼續簽訂勞動合同終止協議，須經甲方同意后重新簽訂協議。
八、本協議在履行期間，如遇政策調整等客觀因素發生變化時，可以依照相關政策執行。
九、本協議自勞動合同終止期限之日起生效，在協議執行期間，雙方不得隨意變更或解除協議，本協議未盡事宜，應由雙方根據國家的有關政策規定進行協商，作出補充規定。補充規定與本協議具有同等效力。
十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方：甘肅中牧山丹馬場總場XXX乙方：
代表人：________委托代理人：_________
____年____月____日____年____月____日
解除勞動合同的協議書10
甲方(用人單位)：
乙方(勞動者)： ，身份證號碼：
在平等自愿的基礎上，經雙方協商一致，就雙方解除勞動關系達成如下協議：
1、自_______年_____月_____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止。雙方的勞動關系、工資、社保福利截至到_______年_____月_____日。
甲方為乙方繳納的基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_______年_____月_____日止。
2、甲方根據相關勞動法規為乙方辦理相關退工手續，并出具相應的離職證明。
3、乙方按照甲方要求辦理離職交接手續，并在_______年_____月_____日辦理完結。甲方在乙方辦理完結交接手續時按照乙方為甲方的工作年限以及法律相關規定，向乙方支付協商解除勞動合同的`經濟賠償金總計人民幣￥_______元(大寫：
4、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金人民幣￥_______元(大寫：
5、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
6、本協議是解決雙方勞動爭議的所有安排和規定，雙方不再存在其他任何勞動爭議。本協議書生效前雙方基于勞動關系產生的權利義務互不追究。
7、上述協議符合法律法規規定，自雙方簽署之日起成立并生效。本協議書一式三份，雙方各執一份、職工檔案留存一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
解除勞動合同的協議書11
甲方：
乙方：
甲乙雙方于____年____月日____簽訂為期____年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：
1、自____年____月____日起，解除雙方簽訂的'勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;
2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計____元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣____元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至____年____月____日止。
5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續;
6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金____元。
8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。
此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方(蓋章)：乙方(簽字或蓋章)：
法定代表人或授權委托人
____年____月____日_____年____月____日
解除勞動合同的協議書12
甲方：(企業全稱)：上海海特克太陽能電力成套設備有限公司 乙方：(個人姓名)：
根據《勞動合同法》等相關法律法規的規定，經甲乙雙方當事人共同協商一致，就雙方解除勞動(關系)之相關事宜達成以下協議：
1. 雙方同意于年月日起解除之前簽訂的勞動合同(關系)。
2. 乙方已于本協議書簽署前完成了同甲方的`工作交換.
3. 甲方一次性支付給乙方年月工資元。經濟補償金償于當月日記入工資帳號內，截止本協議書簽署日，雙方之間不存在任何糾紛及未了結的債權債務。
4.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
以上內容雙方同意確認屬實。
甲方(企業公章)： 乙方(簽字)： 委托代理人簽字：
簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
解除勞動合同的協議書13
甲方：
乙方： 性別： 部門及崗位： 通信地址：
因甲方承包經營合同到期，根據甲、乙雙方簽訂的《勞動合同》，和我國有關法律的規定，提前三十日與乙方協商，簽訂本協議，共同遵守本協議所列條款。
一、經甲、乙雙方協商，定于______年______月______日起雙方解除于_____年_____月______日簽訂的勞動合同，雙方終止勞動合同關系。
二、經雙方核對，乙方在甲方的工作年限為 年_____個月，合同解除前十二個月的月平均收入為人民幣________元(大寫___________元)。
三、根據國家相關法律規定及雙方協商，甲方同意支付給乙方 個月的'月平均收入作為補償，共計人民幣________元(大寫 元)。
四、乙方應按照甲方相關規定辦理離職手續，相關離職手續辦理完畢，甲方將于_________日內將上述款項結算支付給乙方。
五、甲、乙雙方在協議簽訂后，即終止勞動合同關系，并確保無任何勞動經濟糾紛，雙方應嚴格遵守約定條款，任何一方不得違約。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字或蓋章后生效。
甲 方：__________________ 乙 方：__________________ _______月______日 _______月______日
解除勞動合同的協議書14
甲 方：
乙 方： (身份證號： )
甲乙雙方于 年 月 日簽訂了無固定期限(或 年 月有固定期限)勞動合同，現由于乙方提出協商解除勞動合同，經甲乙雙方充分協商，就協商解除事宜達成如下協議：
一、甲乙雙方同意解除勞動合同，雙方解除勞動合同的日期為 年 月 日 時。勞動合同解除時雙方勞動關系終止。
二、乙方的勞動報酬和社會保險等待遇享受截止時間為 年 月 日 時。甲方同意支付乙方補償和社會保險待遇等全部給付項目包干總金額共 元(人民幣￥ 元)。
上述款項為一次性了結總付金額，包括賠償金、各項經濟補償、工傷醫療待遇、加班工資、其他勞動報酬和福利等。甲方應當在本協議生效且乙方完成所有工作交接后三日內一次付清。
三、乙方對甲方應付其勞動報酬和各項經濟補償等款項的金額予以確認并沒有爭議。雙方在勞動關系問題上已不存在其他任何爭議。
四、甲乙雙方解除勞動合同后，乙方仍應當保守甲方的.商業秘密，不得以任何方式對甲方進行詆毀、惡意中傷、及任何有損甲方形象或利益的行為，否則甲方有權追究乙方相應的法律責任。
五、甲乙雙方在勞動關系問題以外亦無其他爭議。假設存在其他權益爭議，甲乙雙方均同意將其放棄。
六、本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)后生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲 方：
法定代表人：
委托人：
年 月 日
乙 方(簽字)：
年 月 日
解除勞動合同的協議書15
甲方：______________(公司)
乙方：______________(員工)，身份證號碼：______________
根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律、法規的規定，甲、乙雙方經協商一致達成本協議：
一、乙方于_____年_____月_____日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。20_____年_____月_____日下班后，乙方在家突發腦溢血，甲方予以積極協助。根據規定，乙方3個月的醫療期截止____年____月____日結束。
根據保險條例規定，雙方一致認為，該次事故不屬于工傷范圍，故乙方同意放棄工傷認定申請。現因乙方在規定的'醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作，根據乙方的申請，雙方同意于____年____月____日提前解除勞動合同關系。相關協議內容如下：
二、甲方與乙方結清以下款項：
1、至勞動合同關系解除之日止乙方醫療期工資___元。
2、甲方發給乙方相當于個月工資的經濟補償金人民幣___元。
3、甲方向乙方額外支付相當于一個月工資代通知金人民幣___元。
4、甲方向乙方支付相當于9個月工資的醫療補助費人民幣___元。
上述1、2、3、4項共計人民幣元，乙方同意現金領取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。
三、乙方應于簽訂本協議當日內向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開具離職證明。
四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定，甲方將提供協助。
五、乙方應自本協議簽署之日起1個工作日內辦理工作交接手續，工作交接辦結時，甲方與乙方結清工資、經濟補償等費用，乙方同意此后放棄向有關機構(包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等)主張其它工資(含加班工資)、經濟補償、社會保險、患病待遇等相關之權利。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：______________乙方(簽字畫押)：______________授權代表：______________
20_____年_____月_____日20_____年_____月_____日
乙方家屬(簽字畫押)：______________
20_____年_____月_____日
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