民營醫院聘用簡單合同書

時間：2024-09-16 01:15:22 其他合同范本

民營醫院聘用簡單合同書（精選7篇）

　　在當今不斷發展的世界，能夠利用到合同的場合越來越多，簽訂合同是減少和防止發生爭議的重要措施。那么合同要怎么擬定？想必這讓大家都很苦惱吧，下面是小編幫大家整理的民營醫院聘用簡單合同書（精選7篇），歡迎閱讀與收藏。

民營醫院聘用簡單合同書（精選7篇）

　　民營醫院聘用簡單合同書1

　　甲方：______________________

　　乙方：______________________

　　身份證號碼：________________

　　性別：_________________

　　文化程度：_________________

　　出生年月：_________________

　　因工作需要，經院務會研究，聘用乙方作為我單位病房護士�，F擬定以下合同，望雙方共同執行。

　　1、乙方在聘用期間，必須自覺遵守國家法律、法規及甲方的一切規章制度。

　　2、乙方在聘用期間，如有違反法律、法規及本單位規章制度的行為，甲方可根據有關規定給予紀律處分，直至解除合同。

　　3、乙方在聘用期間，必須做到態度和藹、服務周到，認真、嚴肅，高度敬業。

　　4、乙方在聘用期間，必須嚴格各種操作規程。乙方在聘用期間，必須堅守工作崗位，如因玩忽職守造成后果者，一切損失由乙方本人負責。

　　5、乙方在聘用期間，按工作安排做好自覺的本職工作，同時應和單位的其他職工搞好團結，即分工又合作。

　　6、乙方在聘用期間，必須嚴格執行醫生的醫囑，做好各種護理記錄，嚴格交接班制度。

　　7、乙方在聘用期間，如因病、事請假，工資獎金按請假實際天數的比例扣發。如事假連續超過三個月，病假連續超過半年。甲方將視其情節解除合同。

　　8、乙方在聘用期間，享受甲方節假日發給職工的`福利待遇。

　　9、乙方在聘用期間，如因節假日需要加班，以基礎工資為基數，按規定發給加班費。

　　10、乙方在聘用期間，月基礎工資______元，發給在職職工績效獎金的______%。合同生效開始，甲方按有關規定計算購買養老保險和失業保險的費用，如數加發在乙方的工資中，由乙方自行購買。

　　11、乙方在聘用期間，如生病恢復后，不能繼續勝任工作的，甲方有權解除合同。

　　12、本合同一式______份，有效期______年。簽字之日起執行。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　民營醫院聘用簡單合同書2

　　聘用單位（以下簡稱甲方）：_________

　　受聘人（以下簡稱乙方）：_________

　　身份證號碼：_________

　　聯系電話：_________

　　受聘崗位：醫生（）護士（）技師（）其他（）

　　受聘人的擔保人（以下簡稱丙方）：_________

　　身份證號碼：_________

　　茲有聘用單位（甲方）：_________決定聘用乙方（受聘人）：_________從事相關工作，經甲、乙雙方協商一致，達成如下協議：

　　一、聘用期限：

　　自___年___月___日至___年___月___日止，聘期壹年，其中含試用期自___年___月___日至___年___月___日止，共___月。聘期滿前壹月經甲乙雙方認可協商后可續簽合同。

　　二、待遇與獎懲

　　1、試用期月工資：醫生___元、護士___元、技師___元、其他___元。

　　2、正式聘用期月工資為：醫生___元、護士___元、技師___元、其他___元。

　　3、考慮到醫療風險及工作的持續、穩定，每月工資扣除50元作為保證金，至試用期滿或聘用期滿后雙方交接無異議一次退還。

　　4、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫療、養老保險等費用，具體手續乙方自行辦理。

　　5、聘用期享受所在部門（科室）相應職稱獎金，具體數額科室根據工作表現在本院連續工作時間長短自定，報院財務備案。

　　6、正式聘用期內勞保、值班及加班補貼與正式職工相同。

　　7、聘用期內對醫院作出突出貢獻或者因勞動紀律、規章制度及質量考核等情況而出現的獎懲時，等同于本院職工標準實施獎罰。

　　三、甲方的權力與義務：

　　1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設施及必要的用品，由具體聘用部門負責安排。

　　2、及時按相關標準向乙方兌現工資及獎懲資金。

　　3、試用期根據工作表現可隨時提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期內若乙方不能勝任本職工作或因為違法行為及重大醫療事故等情況時，甲方有權單方面解除聘用，同時應提前15天通知乙方，并于解聘之后30天內將應支付給乙方的工資等費用兌現。

　　4、對相關技術工作，依法要求相應資格證及其他證件的，甲方有權要求乙方提供并備查，同時協助指導乙方辦理具體手續（醫生、技師由醫務科，護士由護理部，其他人員由院辦公室協助指導）。

　　5、聘用期內如乙方工作積極主動，工作能力強，或對本院的發展作出了突出貢獻，同時符合用人調入標準，雙方自愿的前提下，可考慮辦理調動手續。

　　四、乙方的權力與義務：

　　1、試用期內乙方可根據情況隨時提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期內原則上不準辭職，無故提出辭職者，需提前15天通知甲方并作好各項交接工作，交接后30日內領取相應工資等報酬，但保證金不再退還。

　　2、試用過程中有意繼續聘用者，須在試用期積極辦理好各種變更注冊和登記手續，利于聘用期工作的開展。

　　3、嚴格遵守甲方的規章制度、勞動紀律、相關技術操作規程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。

　　4、工作時間同本院在職職工，除法定的節假日之外，不再享受其他休假，確有特殊情況需要休息的，須征得部門負責人同意后，按本院請假制度辦理，根據具體時間扣除相應工資。未經同意自行休息者，7天以內按曠工對待，超過7天甲方有權單方面解聘，當月工資獎金及全部保證金等均扣除。

　　5、不得將甲方的技術資料、病歷文件和其他技術信息透露給第三方，否則扣除保證金并承擔相應的.法律責任。

　　6、乙方應妥善處理與原單位的工作關系及其他關系，并保證這些關系不會影響其在甲方的工作時間和工作質量。

　　7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用，或未經甲方同意將其轉借、饋贈及移交他人。

　　8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔相應后果，必要時甲方單方面解聘，扣除保證金。

　　五、違約責任：

　　此合同甲、乙雙方應嚴格執行，如若違約，違約方按國家現行有關規定承擔違約責任。丙方自愿為乙方提供擔保，并對乙方因本人原因給甲方造成的經濟損失承擔連帶賠償責任。

　　六、合同生效與終止：

　　1、本合同自三方簽字之日起生效（無丙方時則甲乙雙方簽字之日始）。

　　2、合同終止于試用期滿或聘用期滿之日，雙方協商愿意續簽者，需在期滿前壹月內辦理，過期補簽者不計入連續聘用期限。

　　七、合同簽署與爭議：

　　1、具體程序為：

　　(1）部門負責人提出聘用申請及人選建議

　�。�2）醫務科、護理部、辦公室按所需條件認可

　�。�3）院務會討論決定試用或聘用

　�。�4）乙方將畢業證、執業證、身份證復印件交醫務科、護理部或辦公室

　　（5）甲方具體部門負責人與乙方商定工資標準并簽字認可

　�。�6）院方簽署并蓋章后生效，連同乙方各種證件復印件留甲方人事處備存，其余由甲方具體部門、乙方、丙方（無丙方時省略）各執一份。

　　2、未盡事宜雙方或三方協商解決，若各方對合同內容出現爭議，各方應首先選擇協商方式解決，如協商無效可考慮由仲裁機構仲裁。

　　九、本合同一式四份，甲方具體部門、乙、丙三方，甲方人事處各一份（無丙方時為一式三份）。

　　甲方負責人（簽章）：_________

　　具體應聘部門負責人：_________

　　乙方（簽）：__________________

　　丙方（簽）：__________________

　　民營醫院聘用簡單合同書3

　　甲方(用人單位)名稱：__________________________________

　　地址：__________________________________

　　法定代表人(委托代理人)：______________________________

　　主要負責人(委托代理人)：

　　乙方(勞動者)姓名：______________________________________

　　性別：______________________________________

　　出生年月：______________________________________

　　家庭住址：______________________________________

　　居民身份證號碼：______________________________________

　　____________醫合同第( )號

　　鑒于乙方,不具備勞動法律關系的主體資格。根據《民法通則》、《勞動法》和有關規定，甲乙雙方經平等協商一致，自愿簽訂本勞務協議，共同遵守本協議所列條款。

　　一、協議期限

　　第一條本協議期限從______年___月___日至____年____月___日終止，合同期限為年。

　　二、工作內容

　　第二條根據甲方工作需要，乙方同意在甲方安排的______崗位(工種)工作。在協議期限內因工作需要，經雙方協商同意，可以變更工作崗位(工種)。

　　第三條本協議期限內，乙方應將其相關執業證書(證件、證明) 執業地點注冊在甲方，即________________醫院，乙方在任何時間不得以任何理由、任何方式在其它醫療機構兼職。

　　第四條

　　乙方須按照甲方工作崗位要求，按時完成工作任務，且達到規定的質量標準，并接受甲方及其委托代理人的平時考核和年終考核。

　　第五條

　　乙方認為，根據已方目前的健康狀況，能依據本協議第二條、第三條、第四條、

　　第六條約定的勞務內容、要求、方式為甲方提供勞務，乙方也愿意承擔所約定勞務。

　　三、工作時間和休息休假

　　第六條乙方實行綜合計算工時工作制，平均每日工作時間不超過8個小時，平均每周工作時間不超過40小時。甲方應保證乙方每周至少休息一天。

　　四、勞動保護和勞動條件

　　第七條甲方根據本單位的實際情況為乙方提供必要的勞動條件和勞動工具，建立健全生產工藝流程，制定操作規程、工作規范和勞動安全衛生制度及其標準。

　　第八條乙方有權拒絕甲方的違章指揮，對甲方及其管理人員漠視乙方安全健康的'行為，有權提出批評并向有關部門檢舉控告。

　　第九條甲方在協議期內應定期對乙方進行健康檢查。

　　五、勞動報酬

　　第十條甲方應根據本單位的工資制度，確定乙方工資。如甲方的工資制度發生變化或乙方的工作崗位變動，將按新的工資標準支付乙方的工資。甲方支付乙方的工資，應不違反國家有關最低工資的規定。

　　第十一條

　　甲方應以法定貨幣形式按月支付乙方工資，發薪日為每月10至15日，不得克扣或無故拖欠。

　　第十二條乙方同意醫療費用自理，醫療期內甲方不支付勞務費。

　　六、福利待遇

　　第十三條甲乙雙方約定，甲方為乙方購買醫療責任保險及附加險，保險期限與本協議期限相同。

　　七、勞動紀律和規章制度

　　第十四條甲方依法制定的各項規章制度應向乙方公示。

　　第十五條乙方應嚴格遵守甲方制定的規章制度、完成勞動任務，提高職業技能，執行勞動安全衛生規程，遵守勞動紀律和職業道德。

　　第十六條乙方違反勞動紀律，甲方可依據本單位規章制度，給予相應的行政處理、行政處分、經濟處罰等，直至解除本協議。

　　第十七條乙方必須遵守國家和甲方的保密規定，維護甲方的知識產權、技術秘密、商業秘密等。

　　八、勞務協議的變更、解除、終止、續訂

　　第十八條訂立本協議所依據的客觀情況發生重大變化，致使本協議無法履行的，經甲、乙雙方協商同意，可以變更本協議相關內容。

　　第十九條經甲、乙雙方協商一致，本協議可以解除。

　　第二十條乙方有下列情形之一，甲方可以隨時解除本協議。

　　1、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的;

　　2、嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

　　3、違反本協議第三條約定，將相關資格證書、執業證書等執業地點注冊在其他單位，或者同時與其他用人單位建立勞動關系的;

　　4、以欺詐、脅迫的手段或乘人之危，使甲方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞務協議的;

　　5、被依法追究刑事責任或勞動教養的。

　　第二十一條有下列情形之一，乙方可以隨時通知甲方解除本協議：

　　1、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

　　2、甲方不能按照本協議約定支付勞動報酬或者提供勞動條件的。

　　第二十二條甲、乙雙方若單方面解除本協議，需提前十五天書面通知另一方即可。

　　第二十三條本協議確定要終止、解除時，乙方應在一周內將有關工作向甲方移交完畢，并附書面說明，如給甲方造成損失、應予賠償。

　　第二十四條本協議到期，勞務協議即行終止。甲乙雙方經協商同意，可以續訂勞動協議。

　　九、勞動爭議處理

　　第二十五條因履行本協議發生的勞動爭議，雙方應本著平等協商的原則進行調解;不愿調解或調解不成，可以向人民法院提起訴訟。

　　十、其他

　　第二十六條本協議一式兩份，自雙方簽字之日生效，甲、乙雙方各執一份。

　　第二十七條乙方確定下列地址為勞動關系管理相關文件、文書的送達地址。如以下地址發生變化，乙方應書面告知甲方。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　民營醫院聘用簡單合同書4

　　勞動合同甲方：_________________

　　診所(以下簡稱甲方)乙方：_________________

　　(以下簡稱乙方)身份證號：_________________

　　根據中華人民共和國有關法律、政策及有關規定，甲乙雙方在平等自愿、協商一致的原則下，訂立此協議：_________________甲方因工作需要聘用乙方為聘用協議制_____________(醫務人員、管理人員、業務人員)。聘用雙方達成協議如下：

　　一、聘用協議期限：_________________

　　(一)聘用協議有效期自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日共______年。(其中__________年______月______日至__________月__________日為試用期)

　　(二)協議到期，甲方可根據乙方的工作表現、業務能力、身體狀況及有關政策規定決定是否與乙方繼續簽訂聘用協議。乙方可根據自己的實際情況，決定是否繼續受聘。如需續聘，雙方應重新簽約。

　　二、崗位職責與工作要求：

　　(一)甲方安排乙方在________________工作。甲方如因工作需要，可以調換乙方的工作崗位。

　　(二)乙方需持有崗位要求的學歷證書、專業技術資格證書、注冊證書或者相應的技術等級證書、崗位培訓合格證書，具有完成應聘崗位工作所必須的專業技能、文化知識和實際能力;

　　(三)乙方需遵守國家的法律、法令和法規，愛護國家及公司財產、遵守勞動紀律及甲方各項規章制度。

　　(四)乙方應具備良好的思想品德和敬業精神，熱愛本職工作，有事業心和工作責任心。

　　(五)乙方須按照甲方確定的崗位職責自覺接受甲方管理，服從工作安排，按時按質完成工作任務，直至解除本協議。

　　(六)保密制度：_________________在協議期內及解除本協議后乙方都必須保守甲方的商業秘密。

　　1、乙方在甲方供職期間所完成的公文編輯以及錄入的其它與診所相關的文檔歸甲方所有，乙方無權占有或私自拷貝。

　　2、乙方在甲方任職期間，不得以診所名義對外開展與診所相似或相關的業務。乙方應保守診所的商業秘密，對于涉及到商業機密的電腦文檔不得泄漏給第三方或未授權方。

　　3、乙方在離職時，應在甲方相關人員的監督下整理電腦文檔和交接工作，不得以任何形式和理由，刪除和拷貝與診所相關的文檔。

　　4、乙方離職之后(無論以何種原因離職)仍對其在甲方任職期間獲悉的資料信息和商業機密承擔保密義務，不得泄漏給其它單位或個人。

　　5、如有違約，將根據對甲方造成損失的大小，追究相應的經濟責任。

　　五、聘用協議的終止、解除

　　(一)聘用協議的終止

　　1、聘用協議期滿的;

　　2、雙方約定的'協議終止條件出現的;

　　3、本診所被撤消、或解散的;

　　4、受聘人員退休、退職、死亡的。

　　(二)聘用協議的解除

　　聘用協議有效期內，發生協議解除條款情況時，雙方均應在協議所規定的期限內以書面形式提出解除聘用協議。

　　乙方有下列情形之一的，甲方可以隨時解除聘用協議：

　　1)在試用期內被證明不符合崗位要求又不同意單位調整其工作崗位的;

　　2)連續曠工超過10個工作日或者1年內累計曠工超過20個工作日的;

　　3)未經單位同意，擅自離崗培訓、學習或者培訓結束后逾期不歸的;

　　4)違反工作規定或操作規程，發生責任事故，或者失職、瀆職，造成嚴重后果的;

　　5)嚴重擾亂工作秩序，致使診所工作不能正常進行的。

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　_____年_____月_____日

　　民營醫院聘用簡單合同書5

　　甲方(用人單位)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________

　　乙方(勞動者)：_________________公民身份證號碼：_________________

　　居住地址：_________________戶籍地址：_________________聯系電話：_________________

　　緊急聯系人：_________________聯系地址：_________________聯系電話：_________________

　　第一條、經甲乙雙方，協商一致，確定本合同為固定期限勞動合同，自______年______月______日起至______年______月______日止，共_________個月。

　　第二條、甲方聘用乙方從事工作

　　第三條、乙方的工作地點為______________

　　第四條、乙方在正常出勤并付出正常勞動后，有權獲得相應勞動報酬，乙方的.月基本工資為人民幣______________元。

　　第五條、甲方于每個月15日以人民幣形式支付乙方上個月工資。

　　第六條、乙方因私人原因可以隨時向甲方辭職。但必須提前20天向甲方提交辭職報告。

　　第七條、乙方因工作上的過錯，甲方有權隨時辭退乙方，乙方不得提出任何疑義。

　　第八條、雙方因本合同發生爭議的，，可向甲方住所地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁結果不服的任何一立均可向人民法院提起訴訟。

　　第九條、本合同一式三份，甲方執兩份，乙方執一份，經雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方：_________________(蓋章)

　　乙方：_________________(簽名)

　　______________年________月_________日

　　民營醫院聘用簡單合同書6

　　甲方：____________法人代表：____________

　　乙方：____________身份證號碼：____________

　　為了進一步把握醫療市場占有率，提高醫院的科學化管理，保證醫院各項工作的正常開展，提高經濟效益，經甲、乙雙方友好協商，雙方達成如下共識。

　　一、工作崗位義務：

　　根據醫院需要聘用乙方在甲方醫院擔任經營院長職務，主管醫院的經營管理、營銷策劃、人力資源、市場開發布置。

　　乙方經營管理完成目標：六個月后實現扭虧為盈的目標或平均、月遞增________%營業額。

　　二、個人待遇

　　1工資待遇：乙方報酬由基本工資、利潤提成二部分組成，計算方法為：報酬=基本工資+效益工資(利潤提成)。

　　按照每月________萬元營業額(為月成本額)為準，領取基本工資每月_________元，以此為基礎超出的營業額算為利潤收入。效益工資具體計算方法如下超出的營業額1--30萬以下按____%提成、1—50萬以下按____%提成、1—50萬以上按____%提成。(說明：每、月利潤提成核算不足于________元，以________元發放，即每月工資不低于________元)。當月核算、當月兌現。

　　甲方財務每________日需提供收入報表給乙方做參考，以便乙方調整策劃經營方案。

　　三、乙方權力

　　a、因工作需要交通費實報實銷，策劃活動、人員招待費使用額度在千元以內，超出部分須請示甲方批準后使用。

　　b、乙方每、年可享受探親假一次(10天)，報銷往返機票一次，食宿費實報實銷，(不休不補，不兌換現金)。

　　c、可享受單獨住房一間，租金費由醫院支付，甲方提供工作手機一部并報銷月通訊費________元。

　　d、甲方須為乙方提供車輛以便更好開展工作。因工作需要產生的所有車輛交通費用由甲方予以實報報銷。

　　四、乙方職責

　　1、擬訂醫院內部管理機構設置方案;

　　2、擬訂醫院的基本管理制度;

　　3、制訂醫院的具體規章;

　　4、擬定醫院職工的工資、福利、獎懲，決定醫院職工的'聘用和解聘;

　　5、批準單筆_________元以下費用(必須以甲方的用途需要);

　　五、乙方禁止性行為

　　1、不得利用職位謀取私利;

　　2、未經甲方同意，不得以醫院名義與自己或者自己的近親屬訂立合同或者進行交易;

　　3、不得自營或者為他人經營與醫院同類的業務或者從事損害醫院利益的活動;

　　6、不得從事其他違反法律規定的行為。

　　六、雙方義務：

　　在合同期內

　　(1)甲方應在每月底提供準確真實的盈虧數據報表給乙方，否則視為違約。

　　(2)如乙方將甲方投資計劃、資產信息、業務資訊、發展規劃、策劃方案、培訓計劃、人力資源、人才信息等透露給第三方，視為違約。

　　(3)乙方必須嚴格遵守醫院的各項規章制度，否則按相應條款給予處理。

　　七、違約責任：

　　如一方違約，視情節嚴重程度協商解除本合約。

　　八、本合同聘任期限為________年，從_________年_______月________日起至___________年_______月________日止;合同期滿，甲方未提出解聘乙方的，本合同按照原條件延長________年。

　　九、本合同未盡事宜，由雙方友好協商予以補充，補充內容作為本合同的組成部分。

　　十、本合同自雙方當事人簽字蓋章之________日起生效。

　　十一、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：____________(蓋章)

　　乙方：____________(蓋章)

　　醫院乙方：_____________

　　地址：____________

　　身份證號：________________

　　________年________月________日

　　民營醫院聘用簡單合同書7

　　聘用單位（以下簡稱甲方）：______________________

　　具體部門：__________

　　電話：__________

　　受聘人（以下簡稱乙方）：__________身份證號碼：__________

　　聯系電話：__________

　　根據專業技術職務聘任制的有關規定，經雙方協商，同意簽訂<<聘約>>如下：

　　一、根據工作需要，決定聘請同志任崗位職務。聘期為年，自___ 年 ___月___日起至___年___ 月____ 日。期滿聘約自行終止。

　　二、醫師崗位職責與任務

　　1、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生；

　　2、協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作；

　　3、帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時代理主治醫師工作；

　　4、組織病房出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作；

　　三、工作條件

　　1、提供必需的工作場所及所需的儀器設備；

　　2、定期開展學術講座；

　　3、提供因工作需要進修學習機會。

　　四、聘任雙方權力與義務

　　1、聘方有聘任權和辭聘權，對任職資格有審核權；

　　2、對受聘方的業務水平、工作態度、工作業績進行定期考核；

　　3、有權監督受聘方承擔崗位任務的`執行情況；

　　4、受聘后，有權履行崗位職責和權力；

　　5、遵守國家法令和用人單位的一切規章制度；

　　6、享受相應的專業職務技術待遇。

　　五、解聘、辭聘免責與不履行責任

　　1、受聘方無不正當理由不履行聘約；

　　2、連續六個月不能堅持正常工作；

　　3、年度考核不合格；

　　4、嚴重失職、瀆職；

　　5、違反工作紀律或單位規章制度，經批評教育仍不改正；

　　6、聘期未滿，又不符合上述解除聘約的條件，聘任方不得解除聘約；

　　7、法律、行政法規規定的其它情形；

　　8、聘任方不履行聘約的，受聘方可提前解除聘約。

　　六、本聘約簽訂后，受聘人和聘用單位要共同信守。如一方有正當理由需提前解除聘約時，必須提前三十天通知對方。簽約雙方出現糾紛，又無法由雙方協商解決的，由上級主管部門仲裁。

　　受聘人(簽章)____________

　　____年____ 月____日

　　行政領導(簽章)____________

　　____年 ____月 ____日

　　單位(簽章)____________

　　____年____ 月 ____日

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