2014濟南市職工基本醫療保險辦法實施細則
實行門診統籌、取消12個門規病種、退休人員個人賬戶“保底封頂”……自本月起實施的《濟南市職工基本醫療保險辦法》，將為長清區3萬多參保職工帶來更多實惠。同時，《辦法》實施細則、普通門診統籌辦法等幾個配套文件同步制定出臺。
門診看病全年最高報銷2400元
實行門診統籌后，參保人普通門診發生的醫療費將納入統籌報銷范圍。一個醫療年度內，市三級(含部隊三級，下同)定點醫療機構起付線為1200元，二級及一級定點醫療機構700元，定點社區衛生服務機構400元，起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人現金支付。起付線以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點社區衛生服務機構分別報銷35%、55%和60%，建國前老工人報銷比例提高5個百分點。年內普通門診最高支付限額2400元，其中統籌基金報銷1600元，大額醫療費救助金報銷800元。
據了解，門診統籌資金由統籌基金和個人繳費共同承擔，其中個人繳費部分按每人每月10元的標準籌集，同時大額醫療費救助金繳費標準由原每月4元提高到8元。按照有關規定，建立基本醫療保險個人賬戶的參保人(含退休人員)，將由社會保險經辦機構從職工基本醫療保險基金劃入個人賬戶金部分直接扣繳;未建立基本醫療保險個人賬戶的參保人，每月在銀行卡中需多存入14元。
目前，已正常享受醫療保險待遇的參保人，按照“當月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統籌資金，4月中下旬開始選擇定點醫療機構，5月1日起享受相關待遇。
12個門規病種已被取消
實行門診統籌后，全市職工醫保門診待遇上就有了“門規”和“門診統籌”兩種保障形式，為此，將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統籌可以基本滿足需要的門規原Ⅳ類病種中的舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進癥、痛風、骨關節炎(手、髖、膝骨關節炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發性)、結石病(泌尿系、消化系)、消化系統疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個門規病種予以取消，保留其余23個病種。
對于取消的這12個病種，實行“老人老辦法”，此前通過鑒定的參保人，待遇暫時不變;4月1日起不再受理這12個病種新的鑒定申請，參保人可按照普通門診統籌的政策享受待遇。
退休人員個人賬戶實行“保底封頂”
按照公平性原則，新規定對退休人員個人賬戶劃入規定做了適當調整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢群體傾斜。其中，“保底封頂”金額，是指扣除了個人應繳納的10元門診統籌資金和8元大額醫療補助金后的標準。《辦法》實施前已享受退休人員基本醫療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實施時的標準。
根據相關規則，具體辦法是退休人員個人賬戶金按照本人月基本養老金(退休金)的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
醫療年度統籌支付最高44萬元
新出臺的規定中，住院及門診規定病種的最高支付限額標準由本市上年度在崗職工平均工資的4倍調整為6倍。自2014年4月1日起，將職工基本醫療保險基金住院及門診規定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬元，濟南市職工醫保最高支付限額達到 44萬元，更好地保證了大病患者的醫療需求。
原政策規定，醫保年度為每年的4月1日至第二年的3月31日。在規定中，將醫保年度調整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會計年度保持一致。2014醫保年度只剩9個月(門診統籌待遇享受期只有8個月)的時間，為保證參保人醫療待遇，門診規定病種、門診統籌年內起付標準、最高支付限額將臨時按比例予以調整，下一年度恢復全額標準。
異地聯網結算平臺實現即時結算
為適應省內異地聯網結算的要求，規定需異地轉診轉院治療的參保人，應由三級甲等定點醫療機構或市級以上定點專科醫療機構組織專家會診，由定點醫療機構醫療保險管理部門填寫轉診轉院備案表。
異地轉診轉院轉入醫療機構屬于異地聯網即時結算醫療機構的，參保人應持轉診轉院備案表到社會保險經辦機構備案，出院時醫療費用即時結算;不屬于異地聯網即時結算醫療機構的，醫療費用先由參保人墊付。參保人未按規定辦理相關手續而自行轉診轉院的，統籌基金不予支付其醫療費用。
長駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫療機構住院的，所選醫療機構屬于異地聯網即時結算醫療機構的，參保人住院時應當向社會保險經辦機構備案，出院時醫療費用即時結算。
參保人臨時在外地突發急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫療機構的醫療費，由管理單位于參保人入院后五個工作日內書面告知社會保險經辦機構，醫療費用先由參保人墊付。如出現多所醫療機構的醫療費單據，必須附有相應轉診證明。
騙保將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款
新出臺的規定中，對用人單位、參保人以及醫療機構和零售藥店的行為做出了禁止性規范，并規定了相應的法律責任。
用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫療保險待遇的7種行為：偽造勞動關系或者冒用他人個人資料參加基本醫療保險;冒用、偽造參保人身份或者基本醫療保險有關憑證在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥;通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據或者有關證明材料，騙取基本醫療保險待遇;將個人基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行基本醫療保險費用結算;變賣使用基本醫療保險基金所得藥品或者醫用材料;利用個人賬戶金套取現金;以其他手段騙取基本醫療保險待遇的行為。
違反上述規定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
此外，定點醫療機構和定點零售藥店出現違反疾病診療常規造成醫保基金損失、偽造病歷掛床住院騙取醫保基金、利用參保人個人賬戶金套取現金等違規行為的，由社會保險行政部門對其處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款;情節嚴重的取消其定點資格。
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