藥店醫保管理制度

時間：2024-12-23 11:44:57 宜歡制度

2025年藥店醫保管理制度（精選14篇）

　　在社會一步步向前發展的今天，制度的使用頻率逐漸增多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編為大家收集的2025年藥店醫保管理制度，歡迎閱讀與收藏。

2025年藥店醫保管理制度（精選14篇）

　　藥店醫保管理制度 1

　　一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的'基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

　　十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。

　　十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄。

　　藥店醫保管理制度 2

　　為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的.問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　藥店醫保管理制度 3

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

　�。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇洜I至少3個月；

　�。ǘ┲辽儆�1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄈ┲辽儆�2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

　�。ㄎ澹┚哂蟹厢t保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

　　（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

　　（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒c零售藥店申請表；

　�。ǘ┧幤方洜I許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　　（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　　（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　　（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　　（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

　�。ǘ┖瞬閳虡I藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　�。ㄈ┖瞬獒t保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　　（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　�。┖瞬獒t保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責任的；

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

　�。ㄈ┮蜻`法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄎ澹┓ǘù砣恕⑵髽I負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

　�。┓ǘù砣�、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ㄆ撸┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾�。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

　　第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

　　第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

　　第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ⿻和＝Y算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

　�。ㄈ┮蠖c零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬t保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。

　　第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

　　（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　�。ㄈ└鶕t保協議約定應當中止醫保協議的；

　�。ㄋ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斨兄沟钠渌樾�。

　　第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：

　�。ㄒ唬┽t保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ┌l生重大藥品質量安全事件的；

　　（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的`；

　�。ㄋ模┮詡卧臁⒆冊灬t保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

　　（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

　　（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；

　�。ㄆ撸⿲⑨t保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

　　（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

　　（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經營許可證或營業執照的；

　　（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ┓ǘù砣�、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ模┮蚨c零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

　　（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；

　�。ㄊ└鶕t保協議約定應當解除協議的；

　�。ㄊ撸┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ钠渌麘斀獬那樾�。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監督

　　第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

　　醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

　　第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

　　第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

　　第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

　　醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　藥店醫保管理制度 4

　　根據勞動和社會保障局（2004）26號文，（2005）57號文等系列文件精神，特制定本店鐵路醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學習，遵照執行。具體規定如下：

　　1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定，健全和完善藥品質量保證制度，確保群眾用藥安全有效

　　2、嚴格按照文件精神，制作明顯定點標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢處，執業藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時供藥。

　　3、嚴格執行國家及寶雞市規定的藥品價格政策，本著價格合理，服務百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現金藥價一致。

　　4、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。

　　5、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作技術，提高業務水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。

　　6、店內人員堅持執行勞動和社會保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務態度，優質的`藥品質量，低廉的價格，贏得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。

　　藥店醫保管理制度 5

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、定點零售藥店應嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　6、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　7、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　�。�1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

　�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，單次購買最高金額一般不超過60元（最小包裝單位的藥品超額可適當放寬）；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；

　　②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的`建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心�。环谓Y核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　藥店醫保管理制度 6

　　一、工作開展情況

　　一是異地就醫直接聯網結算定點醫藥機構不斷增加。目前，本區15家基本醫保定點醫院全部納入了異地住院費聯網結算，2家區級醫院納入了跨市州門診特殊疾病聯網結算，15家醫院和86家藥店納入了職工醫保個人賬戶跨市州聯網結算，區人民醫院納入了職工醫保普通門診費跨省聯網結算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯網結算。

　　二是加強異地就醫政策宣傳。落實省醫保局關于做好異地就醫工作要求，連年開展異地就醫政策集中宣傳到車站、到醫院、到農村、到社區、到用人單位“五進”活動，加強醫保電子憑證的申領激活，提高了參保人員政策知曉度。

　　三是異地就醫經辦管理逐步規范化。20xx年機構改革完成后，我局完善了《內部業務操作規范》，明確了異地就醫結算政策依據、所需資料、審核流程和具體時限要求，做到了異地就醫費用按時足額支付。規范了業務管理，便民的同時提高了經辦效率。

　　20xx年成功實現住院費異地直接結算1009人次，基金支付978.73萬元；職工醫保普通門診費跨市州聯網結算2.7萬人次，支付費用257萬余元。暫無門診特殊疾病跨市州聯網結算和普通門診費跨省聯網結算數據。

　　二、門診費跨省異地就醫存在的問題

　　一是待遇政策差異大。目前基本醫保實行市級統籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯網結算造成了障礙。例如南京市參保人員醫保個人賬戶資金累計結余金額超過3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無限額規定。

　　二是經辦管理不一致。經辦管理上各地規定不一樣，譬如關于門診費異地就醫是否備案不一致，長期異地居住人員的職工醫保門診賬戶金額有銀行直發的，有計入醫保電子憑證的'。

　　三是基金監管難。參保地經辦機構限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無法保證基金支付的合規性，存在經辦風險。

　　四是聯網結算率不高。聯網結算的醫藥機構少，覆蓋人群有限；跨省聯網直接結算依托第三方平臺進行數據交換，易出現掉數據、數據滯后、數據報錯等問題；本區為勞務輸出地，居住的外省基本醫保參保人員少，城鎮職工基本醫保參保人員更少，加之門診費用跨省聯網結算工作才開始，因此目前暫無相關結算數據。

　　三、工作建議

　　一是提高基本醫保統籌層次。基本醫保實現省級統籌，并逐步實現國家統籌。

　　二是完善異地就醫經辦管理制度。建立參保地、就異地的經辦機構協作機制，明確異地就醫的經辦管理職責，特別是就異地監管職責，盡量避免出現監管漏洞和監管真空。

　　藥店醫保管理制度 7

　　一、總則

　　1、為保障我市參保人的合法權益、享受便利的購藥服務，我公司根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《深圳市醫療保障定點零售藥店服務協議書》、《深圳市醫療保障信用評價管理辦法（試行）》等法規規章及相關政策，特制定本公司醫保管理制度。

　　2、門店全體員工必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執行國家、省、市醫療保險政策、規定，特別要認真宣傳并嚴格遵守醫療保險藥品用藥服務的各項規定，保障門店醫保藥品管理符合規范。

　　3、門店店長全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。執業藥師負責處方審核、藥品銷售登記和指導合理用藥工作。營業員負責醫保的日常操作。全店人員共同努力為參保人員提供醫保藥品的配藥率和配售藥服務，全部藥品必須規范定價、質量合格、安全有效。保證參保人員能及時購買到此類藥品。

　　4、門店各級人員要積極配合醫療保險監督管理部門日常監督和調查工作，包括提供藥品處方、藥品購進驗收銷售記錄、調劑記錄、票據、與票據相對應的清單、臺帳、購（代購）藥登記等有關資料，并確保所提供材料的真實、完整和及時。

　　5、全體人員要認真研究掌握藥品管理法律法規、醫療保險政策和規定、藥品專業知識，全心全意為參保購藥人員服好務。

　　二、醫保藥品辦理制度

　　A、請貨管理制度

　　1、全部藥品必需由公司統一調入，不得自行從其它渠道采購。

　　2、門店請貨打算由門店采購員通過計算機系統生成，經店長審核同意系統上傳總部。請貨數量應該根據顧客需求、門店銷量、單品潛力等實踐情況合理確定，單請單進。

　　3、該請貨打算經店長審核同意后，系統自動生成此類藥品請貨記錄，內容包括藥品的通用名稱、產地、規格、生產企業、數量、請貨日期等。

　　4、該請貨打算如打算不當，造成謀劃斷檔、商品積壓、滯銷或近效期等，門店承擔相應義務。

　　B、驗收辦理制度

　　1、此類藥品到貨，收貨人員首先查驗隨貨同行單，核對件數、數量。收貨人員與運輸員交接后，準備驗收。屬冷藏藥品到貨，收貨人員檢查運輸方式和運輸過程的溫度，如不符合規定，必須拒絕收貨。

　　2、驗收人員對照公司配送隨貨同行單，在待驗區驗收，逐批核對藥品實物，做到票、帳、貨相符。屬冷藏藥品的，在冷藏柜待驗區驗收，并需在規定時間內驗收完畢。

　　3、核對藥品的通用名稱、規格、數量、批號、有效期、生產企業、供貨單位、收貨單位、收貨地址等項內容；

　　4、檢查藥品包裝表面質量是否符合劃定，有無藥品破損、短缺等問題。3。驗收人員必需做到未見到隨貨同行單拒收；通用名稱、規格、批號、有效期、生產企業、供貨單位、收貨單位、收貨地址批號票貨不符拒收；藥品包裝表面質量不否符合劃定拒收。

　　5、驗收員通過公司計算機系統查驗同批號藥品《檢驗報告單》。4。驗收進口藥品的包裝、標簽應當以中文注明品名、主要成份和注冊證號，并有中文說明書。

　　6、驗收發理想貨與隨貨同行單不符（基礎信息、數量、批號、效期）、破損、近效期等問題，經與物流部確認后，可按配送差別處理。6。藥品驗收合格后，驗收人員應在隨貨同行單上簽字確認，作為門店驗收憑證保存備查。

　　7、驗收員完成驗收的同時在系統中確認入庫，系統自動生成此類藥品驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規格、批準文號、批號、生產日期、有效期、生產廠商、供貨單位、到貨數量、到貨日期、驗收合格數量、驗收結果、差異數量、差異原因、驗收人及驗收日期等內容。

　　8、此類藥品每次的進貨票據（隨貨同行單）必須單獨管理，確保有據可查，與清單須對應一致（驗收記錄）

　　C、配售操作流程

　　1、參保人員購藥由門店執業藥師負責接待，并監管藥品配售全過程。

　　2、資格審核：

　　審核參保購藥人員的社會保障卡、定點醫院醫保醫師開具的處方等，當人卡不符合、姓名不一致等不符合要求情況發生時，由執業藥師向參保購藥人員說明情況，不預配售。

　　D、處方審核：

　　1、審核處方醫院、購藥者姓名、醫師簽章、種類、用法用量、配伍及期限等

　　2、處方醫師必需是該定點醫院的醫保醫師，處方須有醫師的簽名或蓋章，否則視為無效處方。

　　3、處方自開具之日當天有效，特殊情況需要延長有效期的，有效期不得超過3天。處方一般最長不得超過30日用量。

　　4、處方不得隨意涂改，如有更改，須經原處方醫師在更改處簽章。

　　5、對有問題的處方，不得擅自更改，需經原處方醫師更改，重新簽字后方可調配。

　　6、處方謄寫要有明確的.臨床診斷、開具日期等。

　　7、規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定。

　　8、藥品名稱（通用名）、劑量、規格、用法、用量的書寫要準確規范。

　　9、審核處方合格，執業藥師在處方上簽字后方可配售

　　E、收款：

　　1、營業員根據執業藥師審核合格的處方和參保購藥人員意向，并指導購藥人到收銀臺交款，數量不得大于處方量。

　　2、參保購藥人員，購藥一律用現金結算，購藥結束，需向門店索取專用藥品販賣單子、并在單子底聯上簽字。

　　F、驗票付藥：

　　1、營業員應在顧客交款后核對其購藥單子無誤后，按票信息將藥品托付顧客。

　　2、對冷藏藥品，先要指導顧客閱讀《冷藏藥品保存知情同意書》，并在《同意書》上簽字。再核對單子后，按單子信息，將所售冷藏藥品從冷藏柜中取出，迅速按需裝入預冷好的便捷保溫箱交予顧客，并提醒顧客冷藏保存。

　　F、購藥登記：

　　1、請參保購藥人員在購藥記錄上按要求登記購藥情況（藥店名稱、購藥時間、藥品名稱、規格、劑量、數量、用法等）并簽名。

　　2、參保購藥人員本人不能前來時，代購人必須出示參�；颊呒氨救说纳矸葑C并對代購人的身份證號碼、姓名、購藥時間、聯系電話等進行登記，并要在購藥記錄上簽名。

　　三、財務管理制度

　　1、要求參保購藥人員，使用社保卡或電子醫�？ńY算，個人賬戶不足以支付的補充現金支付，購藥結束，向參保人員提供電腦小票和醫保記賬清單、并請參保人員在清單上簽字并留下電話號碼。

　　2、對醫保銷售金額前50位的藥品，門店必須做到每日動態盤點，每月全盤，確保時時賬貨相符，票貨相符（即入庫與驗收記錄、隨貨同行單相符，配售與銷售記錄、銷售票據、參保人員購藥登記相符）。

　　3、對參保購藥人員建立檔案，包括購藥記錄、定點醫院醫保醫師開具的處方，專用藥品銷售票據，實施檔案化管理。

　　4、加強的票據管理，其領取、使用、保管、核銷等接受公司財務部統一監督管理。門店必須規范管理好票據，有序存放，以備核查。5、在門店收銀和財務管理等事務中，各級人員必須嚴格遵守醫療保險相關各項規定。

　　四、醫保人員辦理制度

　　1、全體員工穿門店統一工裝、佩戴胸卡、儀表端正、準時上崗、不離崗、不干私活。

　　2、配售藥品時核準姓名、藥名、數量、講清用法用量。同時，提醒顧客核對品名規格、單位、數量、單價、金額合計。

　　3、熱忱服務，一視同仁；語氣溫和，立場和藹；文明用語，保密隱私；沉著冷靜，避免矛盾；照章操作，嚴防差錯。

　　4、接處方時說：“請您稍等”、“請您出示社保卡”等。發藥時說：“藥已配齊請您復核”、“請按說明書服藥，如有疑問，請與本店藥師聯系”等。

　　5、不得說服務忌語，包括“不知道”、“藥沒有，找醫生重新開處方”、“我沒有辦法解決”、“不行”等等。

　　6、門店配備執業藥師，藥師資質證明必需在營業店堂的顯著位置明示。當執業藥師變更時，及時上報醫保監管部門并及時保護藥師信息。

　　7、執業藥師必需在職在崗，上崗服務時應佩戴標明其姓名、資格、職務等內容的胸卡。

　　8、執業藥師應履行的職責是：

　　a、審核購藥參保人員的社會保障卡、定點醫院醫保醫師開具的處方，處方不符合規范的不預配售。

　　b、審核購藥參保人員身份證、社會保障卡。當所持社會保障卡與本人不符，必需仔細詢問緣由，如果確因本人不能前來購藥，需認真辦理代購手續，如代購者不能提供相干證件，或有其它疑問時謝絕購藥調配。

　　c、審核購藥參保人員購藥處方，其處方醫師需是該定點醫院的醫保醫師，處方須有責任醫師的簽名或簽章，否則視為無效處方。不得拒絕參保人員正當購藥請求，對不合格處方或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的責任醫師修改后再給予調劑。

　　d、做好購藥登記，包括時間、姓名、身份證號、接洽電話、藥品通用名、單位、數量、用法、單價、金額、醫�？ㄌ枴⒓膊〖安∈非闆r、要求購藥人簽名。如為代購，代購人必需出示參�；颊呒氨救说纳矸葑C并對代購人的身份證號碼、姓名、購藥時間、接洽電話等進行登記，并要求代購人簽名。

　　e、指導并檢查本店醫保藥品管理情況，督促店長做好醫保管理日常工作。

　　五、統計信息管理制度

　　1、門店的統計信息實施計算機辦理，計算機辦理系統與公司的計算機辦理系統聯網，門店配備熟練的計算機兼職操作人員及與醫療保險信息系統相配套的計算機硬件系統，確保系統正常運轉和安全。

　　2、確保醫保藥品進銷存實施電算化辦理，做到賬目清楚，賬物符合。

　　3、未經批準，門店不得使用移動硬盤、U盤。不準將電話等移動設備連接到計算機上使用。不得安裝與工作無關的軟件。計算機桌面及系統各項設置必需符合總部要求。

　　4、門店質量負責人（質管員）、采購員、驗收員經總部質管部審核確認，由總部信息主管部門授權。其變更，由門店提出，總部質管部審核確認，總部信息主管部門授權（門店無權自行授權）。

　　5、醫保用計算機的安全辦理

　　6、非經醫保培訓的人員，不得操作醫保用計算機。

　　7、不得以任何形式與互聯網（上外網）相連或打游戲。

　　8、不得接受外來的任何U盤或安裝其他電腦軟件。

　　9、必需定期進行殺毒，避免電腦病毒的侵襲。

　　10、如果市醫保信息中心通知，需要進行網絡維護、升級，則按其通知要求執行。

　　六、醫保費用結算制度

　　1、依照我市醫保有關劃定為參保人即時結算購藥用度。參保人在藥店購藥結算時，只需支付按劃定應當由參保人個人承擔的用度，其余用度由甲方按我市醫保相干劃定向乙方支付。

　　2、本公司下屬藥店均使用所屬藥品零售連鎖企業即公司總部的銀行賬號進行結算償付。

　　3、根據《深圳市社會醫療保險定點醫藥機構醫療用度支付辦法》等劃定公司總部財務室于次月15日前或者每季度將核對無誤的上月或上季度藥品記賬用度數據報表報送醫保局，申請醫保記賬用度結算。報送資料包括：在線核對提交醫保藥品記賬用度等報表數據，上傳醫保醫藥用度結算申報匯總表。

　　4、如需更改結算償付信息（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請用度結算前以書面形式通知甲方，同時提供開戶許可證和單位申請書等證明資料。

　　5、暫停營業、關閉或破產的，應當在暫停營業、關閉或破產的10個工作日內將預付款退回醫保局賬戶。

　　藥店醫保管理制度 8

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　�。�1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

　�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；

　�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的'注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友�。辉偕系K性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　藥店醫保管理制度 9

　　1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業員應嚴格按照國家處方調劑的有關規定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的.醫生修改后再給給予調劑。

　　2、《國家基本醫療保險目錄》書中規定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買，如果是處方藥還必須有執業醫師的處方才能購買。

　　3、參保人員看病就醫必須持社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

　　4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續，參保人員應將職工醫療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發生的一切費用由參保人員自理。

　　藥店醫保管理制度 10

　　藥品生產行業出現的產業集中度低、新藥研發創新能力弱、生產管理現代化水平低等問題，流通行業出現的市場集中度低、流通環節加價過高、流通秩序混亂、發展布局不合理、現代化水平低等問題，根源在于相關體制改革不到位。

　　（一）實行以藥養醫體制

　　市場化改革中，政府在醫療衛生服務領域的籌資職能逐漸弱化，對醫療衛生機構的財政撥款不足，同時強調醫療服務的公益性，對醫療服務價格進行管控。為了解決醫院經費不足問題，上世紀90年代以來，允許醫院按照一定比例順加作價銷售藥品，形成了以藥養醫體制。以藥養醫不僅養了醫院，還養了醫生。醫生掌握處方權，而處方不能外送，加之醫生工資性收入低、缺乏有效監管等，醫生開具藥方拿取回扣現象比較普遍。

　　在以藥養醫體制下，藥品銷售收入成為醫院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫生收入的重要組成部分。新醫改前，允許所有公立醫院按不超過15%的差價出售藥品，新醫改后，二、三級公立醫院仍然享有這項政策。這在客觀上造成藥品價格越高，醫院獲得的差價收入越多，醫生獲得的回扣越多。受利益驅動，醫院和醫生傾向于使用高價藥。

　�。ǘ┕⑨t院居于壟斷地位

　　醫院是藥品到達消費者的主要渠道，而我國90%左右的醫院都是公立醫院。對生產流通企業而言，公立醫院是最大買方，具有買方壟斷地位；對患者而言，需要在醫生的指導下購買藥品，加之處方不能外送，醫院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優勢，使其購進藥品時可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時誘導患者多用藥、用高價藥。

　　這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養醫體制相結合，客觀上刺激醫院和生產流通企業生產經營高價藥品，形成醫院、醫生、生產企業、流通企業及各類隱易者共同推動藥品價格上漲的利益共同體。結果不僅抬高了藥品價格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產的市場信號，影響醫藥產業健康發展。

　　（三）藥品監管制度尚不完善

　　1、新藥注冊審批制度不完善

　　我國對新藥的規定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業申報仿制藥、改劑型藥就可以重新定價并獲取可觀回報，不需投入巨額資金進行研發。此外，新藥審批時間長，專利藥獲得批準上市的時間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠遠大于全球新藥審批平均周期，這相當于延長了企業研制新藥的周期，造成企業投入的研發費用難以盡早見到效益，一些時候還使企業失去市場機會。

　　2、藥品價格管理體系尚不完善②

　　首先，現行價格管理體系事實上形成對公立醫療機構兩套并行的藥價管理系統，不僅給市場提供了混亂的價格信號，而且給生產流通企業提供了混亂的政策信號，不利于企業做出合理的市場預期和相應的投資決策。

　　其次，價格主管部門尚未與流通企業、醫療機構、社會藥店、社保機構聯網建立統一的信息交換平臺，無法實時采集藥品購銷價格的一手數據和及時調整藥品零售限價，造成每一輪價格調整周期較長、調價品種較少，而且經常出現藥價“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業發展造成不良影響。

　　3、藥品質量安全監管體系尚不完善

　　我國藥品上市后的大規模、多中心的臨床循證評價規范不夠成熟，評價效果不夠權威，尚無法成為質量安全監管的政策依據。長期以來，也沒有對仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗，質量安全監管缺乏依據。以上都制約藥品質量安全監管效能的'提高。

　　4、尚未形成高效、統一的藥品市場監管體系

　　藥品生產流通分屬衛生部、藥監局、工信部、商務部等部門管理，生產流通流域的問題需要多個部門協作與配合。由于管理邊界不清，監管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現象。改革中多從部門利益出發考慮，不能有效協調和溝通，政策脫節和相互矛盾現象時有發生。此外，一些政府部門及工作人員在市場準入、技術和質量監管中存在所有制歧視、地方保護、尋租等不當行政行為，也影響監管效率。

　　（四）現行藥品集中采購制度存在缺陷

　　新醫改以來開展以省為單位的網上集中采購，對于規范醫療機構采購行為、減少流通環節、降低藥品價格有重要作用，但招標由行政機構主導，服從行政績效目標，不少地方將招標采購異化為純粹的降價行為。一些地方在基藥招標采購中一味強調降價，導致價格越招越低、品規越招越少。非基藥招標后，中標企業還需“公關”和二次議價方可將藥品銷售到醫院。醫療機構通過二次議價壓縮上游企業利潤空間，一些生產企業迫于生存，降低生產成本，藥品質量受到影響；部分質優價廉藥品的生產企業難以承受壓價而停產；醫院拖欠貨款現象嚴重，流通企業墊資銷售，經營困難。

　　現行藥品集中采購制度存在的另一個突出問題是，招標主體的確定違背了醫療機構產權關系或財政隸屬關系。目前各地的招標中，招標組織機構一般由衛生部門主導，發改委、藥監部門、糾風辦等部門參與，最大的支付方——醫保機構缺位。由于招標主體與采購主體分離，招標后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價掛鉤。

　　此外，我國部分地區在招標中實行了藥品質量分層評價，但由于藥品質量分層評價標準不完善，很難通過招標體現優質優價。

　　（五）醫保機構尚未有效發揮引導藥品價格和監督處方行為的作用

　　醫保機構作為醫保參保人群體利益的集中代表和藥品消費的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產流通企業，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產流通和藥價可以產生決定性影響。在成熟市場經濟條件下，醫保機構經常作為消費者代表，利用其特有的市場支配力，與藥品生產流通企業進行價格談判，同時為了合理高效利用醫保資金，還從藥品銷售終端監督醫生的處方行為。

　　當前我國公共醫保已經覆蓋95%以上的人群，但醫保機構還沒有有效發揮約束市場藥價、監督醫療機構和醫生的作用。一方面，在醫保籌資水平低、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療醫保體系并存且分散籌資、報銷藥品數量有限的情況下，醫保機構對藥品價格的市場影響力較小。另一方面，醫保支付實行按項目定價、按項目付費、事后報銷制度，醫保機構與醫療服務和藥品提供者不是按照市場規則進行價格談判，部分地區試行的按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式尚未達成進一步推廣的共識，從而影響醫保機構對醫療機構和醫生診療行為的有效監督。此外，現行醫保支付制度主要支撐公立醫院銷售藥品，而公立醫院實行以藥養醫制度，同為國有機構，運轉不下去最終都由財政“買單”，也在一定程度上影響醫保機構監管約束醫療機構的積極性。

　　（六）地方保護和市場分割影響市場集中度提高

　　開辦藥品生產流通企業，審批權限在地方。受地方保護主義影響，一些地方審批藥品生產經營企業，沒有嚴格執行市場準入標準。在現行財稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強烈的投資沖動，醫藥制造業被大多數�。ㄊ小^）作為支柱產業，盲目投資和重復建設現象嚴重。一些地方還通過財稅、信貸支持及市場提供（封鎖市場，禁止外地藥品進入）等方式，扶持本地藥品生產企業，并通過阻止藥品文號轉移等方式，干涉外地企業收購本地經營不善的企業。藥品流通中，很多地方還從保護本地藥品批發零售企業出發，在外地批發零售企業進入本地區的審批中設置種種障礙，嚴重影響大型批發企業跨地區經營和連鎖藥店發展。

　　二、促進藥品生產流通行業健康發展的政策取向

　　促進藥品生產流通行業健康發展，必須進行深層次體制改革和全方位制度創新。

　　（一）推進醫藥分開

　　處方按商品名開具且難以外送，是“醫”、“藥”利益掛鉤、以藥養醫體制存在的重要條件。加快推進醫藥分開，必須強制所有醫院執行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時，改革醫療服務價格，為醫藥分開建立合理的費用補償機制。

　�。ǘ└淖児⑨t院壟斷局面

　　推進公立醫院改革，逐步形成市場競爭格局。一方面，放寬市場準入，破除民間資本和外資創辦醫療機構、零售藥店的體制，在醫保定點、土地、稅收、融資貸款、學科建設、人才流動、專業技術職稱評定等方面賦予民營醫院同等待遇，在資質審批、商業網點布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫院改革，采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實行民營化或國有民營，對少數承擔公共衛生服務職能的公立醫院，明確其功能定位、運行機制和財政經費保障機制，完善法人治理結構。

　　（三）完善監管制度

　　1、完善藥品注冊審批制度

　　進一步明確新藥定義，嚴格新藥審批標準，鼓勵企業開發具有自主知識產權和核心技術的藥品。切實加快有自主知識產權和核心技術的新藥、首家申報臨床研究的新藥及首家申報治療疑難危重疾病的新藥、有技術創新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質量等藥品的審批速度。

　　2、完善價格管理制度

　　加強藥品零售價格調整和藥品流通環節價格監管。建立2—3年全面調整一次藥品最高零售價格的定期調價制度，加大進口高價藥的降價力度，適當放寬創新藥品、經典廉價藥的價格限制。在堅持成本定價基礎上，探索開展同類藥品比價、國際價格比較、藥物經濟學評價等新方法，理順藥品之間的差比價關系。對公立醫療機構銷售藥品實行“高價低差率、低價高差率”的差別加成政策，明確藥品批發環節和醫療機構銷售環節的差價率（額）控制標準。

　　3、加強藥品質量安全監管體系建設

　　規范臨床循證醫學的評價標準，適時開展中藥與西藥療效的平行評價探索工作，對仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗，為藥品質量安全監管提供科學依據。加強對藥品生產企業的質量監管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。

　　4、建立高效、統一的監管體系

　　增強藥品監管機構的獨立性，加強藥品監管部門之間的權力制衡和相互配合。建立全國藥品監管信息交換平臺，建立跨省協調管理制度。增強藥品價格監管的公眾參與度，避免監管失靈。改變GMP認證中“重認證、輕監管”現象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場準入后的長效監管機制。

　�。ㄋ模┩晟扑幤氛袠酥贫�

　　改革基藥“雙信封制”招標中唯低價論的商務標評審模式，引入藥物經濟學評價方法，調查核算成本，制定基本藥物中標底價。加大質量可靠性、安全性評價、臨床療效等要素在評標中的權重。統一全國藥品質量分層標準，推廣以質量分層為基礎的招標評審機制，形成倒逼藥品質量和制藥行業競爭力提高的招標制度。

　　探索非基藥招標帶量采購、量價掛鉤的實現形式，嚴格執行省級集中采購藥品的中標價格，不得進行二次議價，嚴格防止標外采購、違價采購或從非規定渠道采購藥品。

　　完善政府主導下的醫保招標采購模式，近期可考慮按醫療機構產權關系或財政隸屬關系確定招標主體，如省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產管理機構負責，采購規模小的，招標可聯合進行或委托給專業的招標機構。

　�。ㄎ澹┩晟漆t保支付制度

　　改革醫保支付方式，結合疾病臨床路徑實施，因地制宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預付，發揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。探索建立醫療保險機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的約束機制。加強醫保對醫療服務行為的監管，自建或委托專業機構審查醫生處方行為，建立對違規開方醫院和醫生的懲罰制度。

　　（六）提高藥品生產流通的市場集中度

　　建立兼并重組公共服務平臺，促進藥品生產流通企業跨地區、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術和自主知識產權產品的藥品生產企業和市場競爭力強、網絡覆蓋范圍廣的大型藥品批發企業、連鎖經營零售藥店。

　�。ㄆ撸┨岣咚幤飞a流通的現代化水平

　　督促引導企業嚴格按照新版GMP標準和GSP標準生產經營。引導藥品生產企業完善現代企業制度，提高生產管理水平。大力發展醫藥電子商務、連鎖經營等現代營銷方式，統一規劃全國性的藥品流通網絡和物流系統，構建標準化、信息化、現代化的藥品物流體系或平臺。引導藥品生產流通企業提高自身素質，提升社會形象。

　　〔本文是國家發展改革委經濟所“深化中國藥品生產和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項目）部分研究成果〕

　　注：

　　藥店醫保管理制度 11

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的`藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　藥店醫保管理制度 12

　　認真執行勞動保障，藥監，物價等行政部門的`相關政策規定，按時某某、縣社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。

　　定點零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。

　　建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。

　　嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

　　收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫�？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫療費用結算及時準確。

　　定點藥房要遵守職業道德，優化服務，不得以醫療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。

　　嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規行為。

　　加強發票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發票等違規行為。

　　加強醫療保險政策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。

　　凡違反本制度者，將視情節輕重進行處罰，并追究其經濟，行政，法律責任。

　　藥店醫保管理制度 13

　　一、檢查內容及存在的問題

　　我局成立由稽核審計股負責人、醫療保險相關負責人組成的工作組，檢查了旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點醫療機構，重點對是否存在掛床住院、分解住院、亂檢查、亂收費的行為；是否存在偽造虛假病例、冒名頂替報銷的案件；是否存在不按規定辦理結算業務、經辦行為不規范等問題。重點檢查了44家定點零售藥店是否存在刷卡套取現金、刷卡銷售非藥品商品、串換項目等違規行為。

　　二、檢查情況

　�。ㄒ唬┒c醫療機構

　　旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點醫療機構，能夠按照協議管理要求，做好定點醫療服務管理等各項工作。目前，旗醫院已開展異地就醫直接結算工作，蒙醫醫院暫未開展此工作，通過與醫院領導溝通，督促其盡快開展此項工作。

　　（二）定點零售藥店

　　一部分定點零售藥店能夠按照文件和協議規定執行，但從檢查中發現存在以下問題：

　　1、擺放化妝品、日用品等非藥品；

　　2、社保標識缺失、不全；

　　3、未設置基本醫療保險政策宣傳欄、基本醫療保險投訴箱；

　　4、未公布監督舉報電話、未配備相應的便民服務措施；

　　三、整改落實情況

　�。ㄒ唬┽槍Σ糠侄c零售藥店存在的問題，檢查組拍攝照片存檔并當場予以指正。

　　（二）對擺放生活用品、化妝品的.定點零售藥店，下達了責令限期整改通知書，要求其限期整改。