醫院感染管理制度

時間：2022-10-15 15:31:12 制度

醫院感染管理制度范本

　　1、感染管理委員會人員組成齊全，由主管業務工作的副院長主持工作。

醫院感染管理制度范本

　　2、據有關政策法規，制定全院控制醫院感染及管理制度，并組織實施。

　　3、每半年召開一次醫院感染管理委員會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項;遇有緊急問題隨時召開。

　　4、醫院感染管理委員會成員準時參會，若有特殊情況不能如期參會者，應提前向醫院感染管理委員會主任請假批準。

　　5、院感染管理委員會成員應認真履行各自職責并為醫院的醫院感染工作出謀劃策。

　　感染管理科工作制度

　　1、在醫院管理委員會及院長及分管院長的領導下，依照有關法律法規認真開展和完成醫院感染控制的各項工作及全面負責傳染病疫情報告和管理工作。

　　2、嚴格執行醫院各項規章制度。

　　3、嚴格依照各級人員職責認真按時的完成本職工作。

　　4、每季寫一期“醫院感染監控通訊”并向全院反饋。

　　5、每半年對全院各科進行一次醫院感染綜合考評。

　　6、每季對醫院感染專職人員進行一次工作考核。

　　突發醫院感染事件處理應急預案

　　為了有效預防、及時控制和消除突發醫院感染事件的危害，保障病人及醫務人員身體健康，維護社會穩定，根據衛生部《醫院感染管理規范(試行)》、《醫療衛生機構消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《江西省突發公共衛生事件應急辦法》等法律、法規，結合本院實際，特制定本預案。

　　(一)建立突發醫院感染事件應急處理組織(名單見相應文件)

　　1、突發醫院感染事件應急處理領導小組

　　2、醫療專家指導小組(醫療救治系統)

　　3、感染控制督導小組(監測預警系統、醫院感染控制督導系統)

　　4、病原學檢測技術指導小組(醫院感染病原鑒定、環境衛生學監測)

　　(二)突發醫院感染事件處理領導小組職責

　　1、制定全院控制突發性醫院感染事件管理制度，并組織實施。

　　2、一旦發生突發性醫院感染事件要迅速查明主要流行因素。

　　3、對突發性醫院感染事件提出針對性控制措施。

　　4、積極及時快速進行流行病學調查，掌握事實真相，迅速采取措施，控制疫情的發展。

　　5、保障公眾身體健康的同時保障醫務人員生命安全。

　　6、及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查和控制工作，并從人力、物力、財力方面給予保證。

　　(三)感染控制督導小組職責

　　1、收集傳染病、醫院感染發病及病原體信息，統計、分析、報告預警并提出預案啟動與控制措施建議。

　　2、明確監測預警流程及監測項目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監測點(發熱門診、臨床各科室及社會信息等)，監測內容(感染病例數、傳染病種類、時間、地點、人群特征等)。

　　3、配備細菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設備。

　　4、針對引起突發性醫院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。

　　5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學調查進行督導評價。

　　6、加強醫院感染管理科對突發性醫院感染事件的“第一知情權”制度建設，真正做到迅速、準確、專業、科學地進行現場感染控制督導，以防突發醫院感染事件在院內進一步傳播。

　　(四)醫院感染突發事件的預警分級和應急響應

　　1、依據院內感染發生例數、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發性醫院感染預警分為三級：

　　一級預警：本院某病區同樣性質院內感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

　　二級預警：本院某一病房短期內出現同樣性質感染疾病大于等于3例或出現特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發或流行趨勢。

　　三級預警：本院短時間內出現一定數量(根據不同感染疾病確定數量)同樣性質的醫院感染病例。

　　2、根據不同預警啟動相應應急響應

　　一級預警發生后啟動一級響應：

　　①由醫院感染管理科發出預警，并組織對病區增高的同樣性質感染存在的危險因素、薄弱環節進行全院檢查，并督促改正。

　　②醫院感染管理科對醫務人員開展相關法律、法規、消毒隔離措施、醫護人員防護等知識培訓。

　　③加強對重點科室工作檢查，督促各項措施落實。

　　二級預警啟動二級響應：

　　①醫院感染管理科應于24小時內上報主管院長，并通報醫務科、護理部及相關科室。

　　②做好預案啟動準備。

　　③立即派感染專職人員趕赴現場，督促指導消毒、隔離等必要的防治措施。

　　④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導下做好相應的消毒隔離工作及醫護人員的自身防護工作。

　　⑤開展流調及監測工作。

　　三級預警啟動三級響應：

　　①醫院感染管理科應立即上報主管院長并通報醫務科、護理部及全院各科室。

　　②醫院感染管理委員會專家判斷是否突發醫院感染事件。

　　③感染管理科于2小時內向衛生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發性醫院感染，還必須按《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規定向疾病預防控制中心報告。

　　④醫院法人代表公布疫情。

　　⑤執行預案，監督檢查預案落實，醫院進入緊急預案實施。

　　⑥立即組織臨床治療。

　　⑦立即開展流行病學調查，找出傳染源。

　　⑧對發生疫情現場進行環境、醫療器械、醫務人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛生學監測。

　　⑨實行區域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。

　　⑩后勤物資保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發生地足夠的支持。

　　保護好易感人群。

　　結束應急響應：末例病人出院15天后無新發同類醫院感染病例出現，本次應急響應可結束。做好有關總結工作，并上報省市級衛生行政部門。

　　(五)突發醫院感染控制措施

　　1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

　　2、臨床科室必須積極救治病人，實施正確的隔離措施。

　　3、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查、處理。

　　4、對突發性醫院感染事件進行評實：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

　　5、查找引起感染源：對感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進行病原學檢查。

　　6、查找引起感染的困素，對感染病人及密切接觸者進行詳細流行病學調查。

　　7、制定和組織落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，并進行正確的消毒隔離處理。

　　8、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑、感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　　9、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

　　10、繼續監測是否有續發病例出現，通過監測結果來評價控制措施的效果。

　　(六)突發性醫院感染隔離措施

　　1、隔離感染病人或保護易感人群，當感染的病原體毒力大，傳染性強時，應將病人隔離，避免病原體擴散。如病原體為條件致病菌時，首選保護性隔離措施。

　　2、分組護理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。

　　3、加強洗手和無菌操作技術。

　　4、加強診療器械消毒與滅菌。

　　5、搞好環境衛生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。

　　6、控制某些特殊抗生素的應用，當醫院感染為質粒暴發時，應根據細菌耐藥性，嚴格控制某些抗生素的應用。

　　(七)定期對全院進行預案教育、培訓和演練。

　　傳染病報告登記制度

　　1、臨床各科醫師發現傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時，首診醫師即為責任疫情報告人，必須依法履行職責。

　　2、各科室必須備有傳染病報告卡和傳染病報告登記本。責任疫情報告人發現傳染病病人、疑似病人病原攜帶者時要立即、準確、完整、清晰地填寫傳染病報告卡及傳染病報告登記本，并送醫務科簽收。

　　3、對甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰質炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原攜帶者，感染管理科必須于2小時內通過傳染病疫情監控信息系統進行報告。

　　4、對乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，感染管理科必須于6小時內通過傳染病疫情監控信息系統進行報告。

　　5、對丙類傳染病和其他傳染病，感染管理科應在24小時內通過傳染病疫情監控信息系統進行報告。

　　6、各科室需設一名兼職的傳染病報告管理人員，負責督促協助本科室醫師及時報送傳染病報告卡。

　　7、感染管理科負責醫院傳染病報告卡的簽收、審核、登記及存檔工作，并且嚴格按各種傳染病的法定報告時限實行網絡直報。

　　感染病例報告管理制度

　　1、臨床各科醫師應熟練掌握醫院感染病例的診斷，發現確診醫院感染病例后立即準確、完整、清晰的填寫醫院感染病例報告卡，于24小時內報送醫院感染管理科。

　　2、對醫院感染病例或疑似醫院感染病例，臨床醫師應盡可能地結合細菌培養和藥敏試驗結果或本院同期醫院感染主要病原菌的藥敏情況，合理使用抗生素，從而預防或者減少耐藥菌株的產生和流行。

　　3、感染管理科負責醫院感染病例報告卡的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每月對其進行統計分析，及時發現問題，制定控制措施，并督導實施。

　　4、感染管理科負責全院醫院感染發病情況的監測管理，制定相關制度，定期檢查各科室的執行情況并記錄。對漏報、遲報、錯報實行經濟處罰，對因漏報、遲報造成醫院感染暴發流行嚴重事件的追究其法律責任。

　　傳染病疫情網絡直報工作制度

　　1、醫院實行傳染病疫情網絡直報工作領導負責制。

　　2、主管院長及感染管理科負責人為直報工作直接領導人，感染管理科專職醫師為直報的責任報告人，必須參加“疾病監控信息報告管理系統”培訓。

　　3、醫院實行首診醫生負責制，醫生在接診傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時，要認真填寫傳染病報告及傳染病報告登記本，并且按醫院傳染病報告登記制度要求向醫院感染管理科報告。

　　4 感染管理科對收到的傳染病報告卡及時進行審核，發現有缺項或錯誤的地方，立即給予以核實、補充和更正。

　　5、任何人發現有傳染病疫情等突發公共衛生事件時，應立即向感染管理科報告，感染管理科則應按規定上報。

　　6、感染管理科直報人員通過市疾病預防控制中心下發的登錄賬號和密碼按規定進行網絡直報并將填報的傳染病報告卡存檔備查。

　　7、醫院必須確保“國家疾病監測信息報告管理系統”的暢通運行。

　　8、任何人對傳染病疫情及突發公共衛生事件，不得不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。

　　感染控制信息反饋制度

　　1、感染管理科依照《醫院感染管理規范》的要求全面負責醫院感染的監測及管理。

　　2、感染管理科每季必須將所有醫院感染的監測結果、消毒隔離的監督檢查結果及匯總分析等以《醫院感染監控通訊》的形式，向院領導、醫院感染管理委員會及全院各科進行反饋。

　　3、感染管理科在日常監督檢查中，如發現問題應及時指出或以電話、書面形式向科室反饋，下發整改意見書，一式二份，由科室主任或護士長簽收，限期整改，并將整改結果以書面的形式及時在規定的期限內反饋到感染管理科。

　　4、依據《醫院感染管理規范》，感染管理科定期對全院的消毒、滅菌效果等進行監測，將監測結果及時反饋到科，對監測不合格的，同時以超標反饋單的形式反饋。

　　5、各科每月必須依據《醫院感染管理規范》的要求對本科重點部門進行空氣監測，并及時取回監測結果報告單，對監測不合格的樣品，感染管理科下發重測反饋單，各科必須在規定期限重測。

　　6、醫院每半年監測紫外線燈照射強度一次，將監測結果反饋到科。凡照射強度低于70uw/cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室護士長應將更換日期上報感染管理科，由感染管理科進行復核，復核后及時反饋到科，并記錄。

　　7、感染管理科在日常工作中，遇到問題應及時向主管院長匯報，必要時書面記錄。

　　8、感染管理科必須依照江西省醫院感染監控中心的要求定期上報醫院感染的各項監測數據。

　　9、上述各種反饋單、化驗單均需分類、分年、完好保存。

　　一次性使用無菌醫療用品管理制度

　　1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由藥械部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。

　　2、醫院采購一次性使用無菌用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品;進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

　　3、每次購置，藥械部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　4、醫院藥械部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產產家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

　　5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

　　6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

　　7、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科及藥劑科。

　　8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　9、一次性使用無菌醫療用品用后，按《醫療廢物管理條例》要求進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

　　10、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

　　重點部門的醫院感染管理

　　(一)門診、急診的醫院感染管理

　　1、發熱門診應與普通門診分開，建立分診制度，對傳染病人所到診室應及時進行消毒。

　　2、發熱門診應做好消毒隔離工作。

　　3、嚴格執行日常清潔、消毒制度。

　　4、各診室有流動水洗手設備，或備用手消毒設施。

　　5、門診治療室的管理參照治療室的管理執行。

　　6、急診搶救室、平車等應每日定時消毒，被血液、體液污染時用含有效氯1000mg/l消毒劑消毒處理，診查床的床單位應定期更換，若被血液、體液污染或被傳染病病人接觸的，應立即更換，并進行消毒處理。

　　7、急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

　　8、每月定期對環境衛生學進行監測。

　　(二)病區的醫院感染管理

　　1、遵守醫院感染管理的規章制度。

　　2、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　4、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒;地面應濕式清掃，如有血液、體液、分泌物、排瀉物污染時，用含有效氯1000mg/l含氯消毒劑即刻進行消毒。

　　5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換;禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

　　6、病床濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜一桌一抹布，用含有效氯250mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院、轉科或死亡后，床單必須進行終末消毒處理。

　　7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(腋表)等用后應立即用含有效氯500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院進行終末消毒處理。

　　8、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。氧氣濕化瓶、呼吸機螺紋管、氧氣面罩、吸引器、引流瓶、霧化管道等用含有效氯500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，后清洗晾干，干燥保存。

　　9、接觸皮膚一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器等保持清潔，血壓計袖帶如有血液污染應用含有效氯250-500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分，洗凈晾干備用。壓脈帶一用一清潔，遇有污染及時消毒，每周用含有效氯500mg/l消毒劑消毒一次。

　　10、餐具、便器專人專用，保持清潔。

　　11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

　　12、傳染性引流液、體液等標本需消毒后方可排入下水道。

　　13、治療室、病室、廁所等應設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　14、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運;醫療廢物置有明顯標識的黃色醫療廢物專用袋內，專人運送至醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。

　　(三)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理

　　1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設有規范的流動水洗手及干手設施。

　　2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。接觸病人前后、每項操作前后應洗手或快速手消毒劑擦手。

　　3、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

　　6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區;進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。

　　7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室;感染性敷料等醫療廢物應置入黃色防滲漏的醫療廢物專用袋內，送到醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。

　　8、嚴格執行每日清潔、消毒制度，保持室內通風，紫外線燈每天照射兩次，每次30-60分鐘，地面及物體表面濕式清掃。

　　(四)icu醫院感染管理

　　icu醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　1、布局合理，分治療室和監護室。治療室內應設規范的流動水洗手及干手設施。

　　2、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

　　3、工作人員進入icu要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

　　4、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

　　5、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

　　6、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調;加強細菌耐藥性的監測。

　　7、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

　　8、嚴格探視制度，限制探視人數;探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、與病人接觸前要洗手。

　　9、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

　　10、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運;醫療廢物置有明顯標識的黃色醫療廢物專用袋內，專人運送至醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。

　　(五)手術室的醫院感染管理

　　1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求;分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

　　2、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間;隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術床。

　　3、嚴格限制手術間內人員數量。

　　4、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　5、手術器具及物品必須一用一滅菌，盡量選擇物理滅菌法進行滅菌，不能選擇物理滅菌法的方考慮使用化學滅菌法。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝。

　　6、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒;嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　7、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　8、嚴格外科洗手及外科手術消毒程序，洗手刷應一用一滅菌。

　　9、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

　　10、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

　　11、每月定期對消毒滅菌效果及環境衛生進行監測。

　　12、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運;醫療廢物置有顯示標識的黃色醫療廢物專用袋內，專人運送至醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。

　　(六)消毒供應室的醫院感染管理

　　1、嚴格執行衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》。

　　2、周圍環境無污染源。

　　3、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚;路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。

　　4、進入供應室必須穿工作衣、換鞋、戴工作帽。

　　5、有物品回收、消毒、洗滌、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設施和條件。

　　6、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》執行，作好滅菌效果的監測。

　　7、滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。

　　8、回收、發送車輛應潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

　　9、一次性使用醫療器具，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

　　10、有明確的質量管理和監測措施：

　　對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用醫療器具等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測;對自身工作環境的潔凈程序和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施;對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

　　11、每月對消毒滅菌效果及環境衛生進行監測。

　　(七)內鏡室的醫院感染管理

　　1、嚴格執行衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》。

　　2、內鏡清洗消毒與診療工作分室進行，保持室內清潔，操作結束后嚴格進行終末處理。

　　3、內鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，培訓內容包括內鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

　　4、進入人體無菌組織或器官的內鏡如消化道內鏡、呼吸道內鏡等必須消毒;所有活檢鉗必須滅菌。

　　5、用后的內鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內鏡應排除水分后再進行消毒。

　　6、需消毒的內鏡采用2%戊二醛消毒時，浸泡時間分別為：胃鏡不少于10分鐘;支氣管鏡浸泡不少于20分鐘;結核桿菌、其他分支桿菌等感染患者使用后浸泡不少于45分鐘;需滅菌的內鏡采用2%戊二醛滅菌時必須浸泡10小時。

　　7、當日不再使用的內鏡，如采用2%戊二醛消毒時應當延長消毒時間至30分鐘，儲存前先干燥處理，再縣掛保存于清潔柜內。

　　8、當日擬用的內鏡，需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必須浸泡20分鐘并沖洗后再用。

　　9、嚴格執行“標準預防”，操作和清洗內鏡時穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等，必要時配戴護目鏡及面罩。

　　10、每日監測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應立即更換，消毒劑的最長使用時間不得超過產品本身規定的最長使用時間。

　　11、每月對消毒滅菌效果等進行生物監測。

　　12、醫療廢物和生活垃圾分開裝運，醫療廢物置入有明顯標識的黃色醫療廢物專用袋內分類密閉專人運送到醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中無害化處理。

　　(八)口腔科的醫院感染管理

　　1、嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》。

　　2、保持室內清潔，每天操作結束后行終末消毒處理。

　　3、嚴格實行標準預防，醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或者手消毒。

　　4、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

　　5、凡進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

　　6、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

　　7、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

　　8、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須消毒。

　　9、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

　　10、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

　　11、滅菌首選物理滅菌法，若使用2%戊二醛滅菌應浸泡10小時。

　　12、印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體用含有效氯500mg/l消毒劑進行消毒。

　　13、口腔診療工程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

　　消毒器械的管理

　　1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

　　2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

　　3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

　　4、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制時間、有效期等，以備查驗。

　　5、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科。

　　醫療廢物處理管理制度

　　1、嚴格依照《醫療廢物分類目錄》要求對醫療廢物實施分類管理。

　　2、各科醫療廢物投放點應分類設置、標識明確。

　　3、醫療廢物分類置于黃色醫療廢物專用袋內，密閉專人運送至醫療廢物暫存間，醫療廢物在院暫存時間不得超過48小時。

　　4、醫療廢物暫存間由專(兼)職人員管理，負責管理交接登記工作，登記資料至少保存三年。

　　5、醫療廢物統一由市醫療廢物處置中心密閉車運，集中處理。

　　6、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性、化學試劑、消毒劑、批量含汞的體溫計等的處置與醫院感染管理科聯系，交專門機構處理。

　　7、醫療廢物中的病原體、培養基、標本、菌種、毒種保存液等高危險廢物應就地消毒處理，然后按感染性廢物收集處置。

　　8、傳染病病人或疑似傳染病人產生的排泄物、檢驗廢棄液等嚴格消毒后方可外排。

　　9、醫療廢物運送人員必須按照本院規定的時間、路線密閉運送醫療廢物至醫療廢物暫存間，并登記。禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或混入其它廢物。

　　10、禁止任何人轉讓、買賣醫療廢物。

　　11、當發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，啟動醫療廢物意外事故緊急處理預案。

　　12、從事醫療廢物收集、運送、貯存的相關人員應采取有效的職業衛生防護措施，提供必要的防護用品，避免受到健康損害。

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