護士三查三比自查自糾報告

時間：2024-09-04 08:16:27 自查報告

護士三查三比自查自糾報告

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護士三查三比自查自糾報告

　　護理文件是醫療文件的重要組成部分，是護理人員記錄患者住院期間生命體征、病情變化、醫囑執行以及護理措施的客觀資料[1]。護理文件在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫療糾紛問題上都起著極其重要的作用。正確書寫護理文件無論對于醫療、護理人員自身，還是對于患者來說都是非常重要的。為探索提高護理記錄質量，對我院20xx年1月～12月每月質量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份進行歸納總結，對發現的問題進行分析并提出了對策。現報告如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料對我院20xx年1月～12月每月質量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份護理病歷進行檢查。

　　1.2檢查方法由專職質控人員及科護士長進行質量檢查，質量標準按照《護理文書書寫規范》和據此規范結合我院實際情況制定的護理文件書寫質量標準進行。

　　2護理文書缺陷原因

　　2.1護理人員編制不足大多數非護理工作由護士承擔，忙于患者的治療及常規工作，沒有足夠的時間認真仔細地進行護理文件書寫，同時，新護士、低年資及輪轉護士，觀察患者的能力以及書寫描述水平較差，表達不清。

　　2.2資料收集不準確資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。主要原因為護士未真實查體及準確記錄患者反映的情況，護士參雜自己的主觀見解和評估。如一外傷患者入院時背部有擦傷，護士在入院評估時未及時發現記錄，過后再告知患者及家屬引起爭執，又如患者既往有藥物或食物過敏，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下隱患。

　　2.3護理告知內容記錄不全護理告知內容不全主要體現在告知治療的目的、用藥后反應、特殊護理操作的注意事項、安全防范措施等。主要是因為護士的法律意識淡薄，已告知注意事項但未記錄，如應用頭孢類藥物是應禁酒，患者輸液后私自外出飲酒出現過敏反應，又如應用熱水袋不當引起皮膚燙傷，而安全防范措施只注重口頭宣教而無詳細的護理記錄，一旦患者發生意外，引起醫療糾紛，空口無憑缺乏法律效應，無法為自身保護提供依據。

　　2.4護理記錄缺少連續性和動態性主要原因是護士只注重完成具體護理操作，未及時對效果進行評價。主要表現在上一班患者出現的病情變化或用藥后需要進一步觀察的，在下一班記錄中未體現。對患者進行的健康宣教、護理告知、注意事項等患者的掌握情況無反饋。如患者高熱應用退熱藥物或物理降溫后，體溫情況無記錄；又如頭痛、便秘等癥狀的進展和緩解程度、時間等沒有詳細記錄。

　　2.5護理記錄不及時、不準確且欠全面詳細如：①搶救記錄不及時：《醫療事故處理條例》規定，"因搶救患者而未及時書寫病歷的有關人員，應在搶救結束后6h之內據實補記，并加以說明[2]"；檢查中發現漏記、錯記的現象，不但不能證明護士在搶救中的積極作用，反而有延誤搶救與治療的嫌疑；②患者請假外出或拒絕某些檢查治療和護理時，報告醫生及簽字不及時時，導致證據缺失；③如：一院外帶入壓瘡患者，護士對其壓瘡進行了詳細觀察，但記錄為"臀部、骶尾部兩處壓瘡，已給予處理"，而對其壓瘡分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄，幾天后患者壓瘡面積及深度增大；④檢查中還發現，許多已實施的正常醫療護理行為，因護士責任心不強，疏忽大意而漏記。如：皮試結果與測量血壓結果未記錄，即使與患者出現的不良后果沒有任何關系，一旦發生醫療糾紛，說明不了已經實施的正常醫療護理行為。⑤護理宣教內容過于籠統，特別體現在特殊飲食、術后功能鍛煉等。

　　2.6醫療記錄與護理記錄不一致臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果，調整治療方案的重要依據。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫療糾紛。原因是護士專業水平有限，經驗不足，以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫護之間缺乏溝通所致。醫護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫療糾紛的重要隱患。

　　3對策

　　3.1加強在職教育，提高護士的法律意識①利用業務講課、專題講座、個案討論等舉辦法律知識講座，對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。②有計劃、有組織的對護士進行"三基"培訓，結合醫院的實際需要，選派護士外出進修學習。培養護士的法律意識和自我保護意識。不斷補充完善護理文書書寫質量標準，體現專科特點，避免因護理記錄缺陷引起醫療糾紛，使護士認識到醫療糾紛重在防范。

　　3.2加強護理質量管理，進行持續質量改進①完善獎懲機制，實行護理部-科護士長-護士長三級管理負責制：護士長自查1次/w，科護士長每兩月一次，護理部質控小組定期或不定期對護理病歷進行抽查、考核，并將評分與月質量考核掛鉤。②將檢點放在記錄是否及時、真實、完整；是否代簽名、簽名是否規范，特殊患者體溫與病情是否相符；醫囑執行簽名是否及時；級別護理更改是否記錄；交班內容記錄是否全面詳細；記錄頻次是否符合病情；專科描述是否有體現；相關文書書寫規定是否執行等。 ③要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況，發現問題及時糾正，并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范，通報存在的問題，每月有分析、總結、評價。科護士長對抽查出存在問題的護理病歷進行追蹤，落實整改措施，以達到持續改進的目的。④規范專科護理記錄，如腦出血患者肢體肌力、心衰患者心功能分級描述等。

　　3.3加強護士專業能力的培養在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業能力，因此要有計劃的對各能級護士不斷加強護理專業知識和技能培訓，臨床工作中通過開展護理查房、組織疑難病例討論、隨同醫生查房等形式加強業務學習，使護士熟練掌握本專業的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士的綜合素質。在醫療護理行為中，加強護士的責任心，多于醫生溝通交流，保持護理病歷與醫療病歷的一致性，減少醫療糾紛。

　　3.4學習書寫的標準組織學習《護理文書書寫規范》和我院根據實際情況制定的護理文件書寫管理標準，一定要遵循"誰執行誰記錄誰負責"的原則，自覺地"真實、客觀、準確、及時"坐好各項護理記錄。

　　4結論

　　建立健全護理質量管理體系，加強護理質量管理，持續質量改進是提高護理文書質量的關鍵，通過對護理人員進行法律知識、專業知識、專業能力的培訓，護理記錄缺陷明顯降低，且增強了護士對法律的意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與之前相比明顯降低，說明加強管理、加強有關法律及業務學習，對提高管理護理文書質量具有重要意義。

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