模擬人教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)中的應(yīng)用論文
應(yīng)用模擬人進(jìn)行的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中的重要手段，具有可及性、可重復(fù)性、安全性、多維性、團(tuán)隊(duì)合作等優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)常規(guī)臨床教學(xué)手段的不足，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方面也具有重要的作用，有助于提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的臨床操作能力和綜合處理能力，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)模擬人課程體系、教學(xué)內(nèi)容等進(jìn)行研究和探索，讓模擬人教學(xué)能夠發(fā)揮更大的作用。
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(Simulation based medical education，SBME)是利用模擬技術(shù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化患者、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)造出高仿真模擬患者和模擬臨床場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教學(xué)方法[1]。由于其具有很高的可重復(fù)性、訓(xùn)練內(nèi)容真實(shí)性和規(guī)范性、成本低耗性等優(yōu)點(diǎn)，在幫助醫(yī)學(xué)生掌握基本操作規(guī)范等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且能夠彌補(bǔ)缺少教學(xué)病種、缺少診療操作例數(shù)等諸多不足，提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和綜合處理能力[2，3]，目前已經(jīng)在臨床教學(xué)過程中得到了廣泛的應(yīng)用，其中以模擬人為主的教學(xué)模式更是受到了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認(rèn)可，第一款具有"生理驅(qū)動(dòng)功能"的模擬人HPS((Humanpatientsimulator)，誕生于上世紀(jì)90年代[4]，正式拉開了醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)高速發(fā)展的序幕。本文對(duì)以模擬人為主的模擬教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)中的應(yīng)用做一綜述。
1醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的概念
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)由最初的粘土和石頭制作的簡單模型發(fā)展到現(xiàn)代高科技模擬人，特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在模擬人中的應(yīng)用，為模擬教學(xué)帶來了革命性的進(jìn)步。目前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的形式多樣，有仿真模擬人、局部技能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術(shù)式等[5]。全科醫(yī)學(xué)自引入我國大陸的時(shí)間僅僅20余年，全科醫(yī)學(xué)教育也處于發(fā)展階段，缺乏系統(tǒng)性、完善的教育體系[6]。關(guān)于全科醫(yī)學(xué)教育的探索在持續(xù)進(jìn)行著，其中就包括在全科醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用模擬人教學(xué)的探索[7，8]。
2醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)
2.1可及性、可重復(fù)性由于醫(yī)學(xué)生擴(kuò)招，使得臨床教學(xué)資源相對(duì)緊缺，加之一些疾病發(fā)病率低，無法滿足教學(xué)需要，同時(shí)由于患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，不允許醫(yī)學(xué)生在患者身上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性的有創(chuàng)操作。而模擬教學(xué)可以為醫(yī)學(xué)生提供各種臨床表現(xiàn)和操作背景，包括一些不典型病例、罕見疾病、危急情況甚至危象，有助于全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和綜合處理能力。
2.2安全性醫(yī)療操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而醫(yī)學(xué)生未熟悉并熟練掌握的技能直接在病患身上進(jìn)行操作將增加臨床風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求提高醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生技術(shù)水平不能以經(jīng)驗(yàn)不足傷害患者為代價(jià)[9]。模擬教學(xué)避免直接作用于患者，可以不受時(shí)間及空間的限制，沒有壓力地進(jìn)行練習(xí)，避免增加臨床風(fēng)險(xiǎn)，符合倫理學(xué)要求。
2.3多維性醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的手段多樣，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力、臨床思維能力、人文關(guān)懷及溝通能力等多方面的能力[5]。徐學(xué)虎等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)模擬組學(xué)員的徒手心肺復(fù)蘇、胸腹腔穿刺、呼吸機(jī)使用3項(xiàng)成績優(yōu)于傳統(tǒng)授課組學(xué)員。全科醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，臨床思維也有著和其他學(xué)科不同的特點(diǎn)。李菲卡等[10]運(yùn)用DxR Clinician軟件來評(píng)估全科住院醫(yī)師的診斷表現(xiàn)、臨床思維、病例處置等能力，在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用模擬教學(xué)做了很好的探索。
2.4團(tuán)隊(duì)合作臨床上，治療時(shí)特別是在急救時(shí)，通常需要多人協(xié)作，而不是一個(gè)人單獨(dú)完成。模擬教學(xué)的培訓(xùn)方式，參與的學(xué)生各司其職，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[11]。
3全科醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用模擬人教學(xué)的意義
全科醫(yī)學(xué)是面向個(gè)人、社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，在研究生培養(yǎng)上與專科研究生有很多不同。
①專科研究生的培訓(xùn)內(nèi)容主要是專科知識(shí)和技能，只需要在二級(jí)學(xué)科內(nèi)部進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，而全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生要參加包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、精神病與精神衛(wèi)生學(xué)等主要臨床科室的診療工作，臨床實(shí)踐的總計(jì)培訓(xùn)時(shí)間為27個(gè)月。在短暫的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)各個(gè)臨床專科的知識(shí)和臨床技能，必然給全科專業(yè)研究生的培養(yǎng)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。
②二者教學(xué)重點(diǎn)不同，由于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的特殊性和分級(jí)診療對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院職能的定位，全科專業(yè)研究生在臨床基本知識(shí)和基本技能進(jìn)一步提高的同時(shí)，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)常見病、多發(fā)病、疑難危重病例的基本知識(shí)，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)或?qū)W習(xí)專科基本技術(shù)如氣管鏡、胃鏡等，同時(shí)也不應(yīng)過多學(xué)習(xí)危重急癥的處理[12]。
③目前三甲醫(yī)院住院患者以急危重癥和疑難病例為主，而全科醫(yī)生在社區(qū)的工作主要以常見病、多發(fā)病、慢性病為主，導(dǎo)致在主要在三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)的全科專業(yè)研究生必然面臨著培訓(xùn)內(nèi)容與以后工作重點(diǎn)不同的問題。 為了解決以上問題，我們應(yīng)用模擬人教學(xué)手段進(jìn)行了相關(guān)探索。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院是衛(wèi)計(jì)委全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生和博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，得到衛(wèi)計(jì)委資助并購置了先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)備，包括全科醫(yī)師培訓(xùn)中心服務(wù)器、全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)、內(nèi)科技能訓(xùn)練Step-By-Step指導(dǎo)系統(tǒng)、開放式診斷學(xué)教學(xué)系統(tǒng)、臨床心電圖診斷及考核系統(tǒng)、智能化醫(yī)學(xué)綜合模型系統(tǒng)、QCPR復(fù)蘇安妮、全功能診療穿刺術(shù)模擬病人等模擬教學(xué)設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)查體、物理診斷、檢查及檢驗(yàn)結(jié)果判讀、診斷及鑒別診斷、病人宣教、各種臨床操作等諸多能力的訓(xùn)練。如全科醫(yī)師培訓(xùn)中心服務(wù)器是全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練軟件專用服務(wù)器，既可以作為全科醫(yī)師訓(xùn)練信息記錄服務(wù)器，也是全科醫(yī)師技能訓(xùn)練Step-By-Step指導(dǎo)系統(tǒng)中心服務(wù)器。心電圖診斷系統(tǒng)、內(nèi)科技能訓(xùn)練以及CPR復(fù)蘇安妮等在研究生教學(xué)環(huán)節(jié)的引入，很好的解決了臨床病例不足、操作機(jī)會(huì)少的問題，使研究生能夠得到充分的操作實(shí)踐機(jī)會(huì)，教師能夠在模擬狀態(tài)下進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)定。
4未來發(fā)展方向
從我們的實(shí)踐中也暴露了模擬人教學(xué)的一些問題：
①病例數(shù)不足：模擬教學(xué)可給學(xué)生提供現(xiàn)有的病例，但目前成形的病例遠(yuǎn)不能滿足臨床教學(xué)的需求，需要編輯更多的本土化的新病例;
②重視不足：模擬人教學(xué)成本高、投入大、周期長，需要專業(yè)的設(shè)備及教師，進(jìn)行教學(xué)理念、流程以及整個(gè)系統(tǒng)的更新，加大投入，充分調(diào)動(dòng)老師和學(xué)生的積極性;
③必須與臨床實(shí)踐相結(jié)合，作為臨床訓(xùn)練的重要補(bǔ)充而存在，避免長期應(yīng)用模擬教學(xué)導(dǎo)致的學(xué)生愛傷觀念淡化，以追求速度和標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，養(yǎng)成簡單的思維模式。醫(yī)學(xué)模擬中心的建立僅僅是搭建了一個(gè)高水平的臨床技能培訓(xùn)平臺(tái)，建立新的課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革才是進(jìn)行模擬教學(xué)改革的核心。
綜上所述，應(yīng)用模擬人進(jìn)行的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中的重要手段，已經(jīng)在急診、麻醉等專業(yè)進(jìn)行探索和應(yīng)用，在全科醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)方面也具有重要的作用，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)模擬人課程體系、教學(xué)內(nèi)容等進(jìn)行研究和探索，讓模擬人教學(xué)能夠發(fā)揮更大的作用。
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