最新車險(xiǎn)理賠難該怎么辦
理賠難的成因與保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)行政職責(zé)有直接關(guān)系的是審批或備案保險(xiǎn)條款和監(jiān)督理賠程序。下面是小編為大家分享最新車險(xiǎn)理賠難該怎么辦，歡迎大家閱讀瀏覽。
車險(xiǎn)理賠難的法律內(nèi)涵及表象
治理車險(xiǎn)理賠難中的“車險(xiǎn)”是指機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車汽車損失保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車車上人員責(zé)任保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車盜搶保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車附加險(xiǎn)等。不同公司有不同稱謂和版本，其實(shí)質(zhì)內(nèi)容大體一致。應(yīng)當(dāng)特別指出的是，其中不包括機(jī)動(dòng)車輛運(yùn)輸險(xiǎn)。
理賠是處理保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)合同的所有權(quán)利義務(wù)均指向理賠。保險(xiǎn)當(dāng)事人對(duì)車險(xiǎn)事故是否該賠、多賠少賠、快賠慢賠有分歧，是利益不同永恒的矛盾。索賠人希望盡快賠付，以得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人則要防范風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行理賠管理流程。從監(jiān)管機(jī)關(guān)的角度看，理賠是否難，應(yīng)主要以法律為標(biāo)準(zhǔn)。從法律上探究車險(xiǎn)理賠難，應(yīng)當(dāng)從法律制度和法律執(zhí)行兩個(gè)層面予以分析。新修改的《保險(xiǎn)法》大量增加了保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的條款，其中一些針對(duì)理賠難而修改的規(guī)定，與其他國家和地區(qū)保險(xiǎn)法有關(guān)理賠規(guī)定相比，更為具體和更具有操作性。如，日本、美國加州、中國臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)法，均沒有具體對(duì)理賠期限作規(guī)定。我國新修改的《保險(xiǎn)法》，不僅對(duì)理賠期限做出了“及時(shí)”“30天”“約定”的具體規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)人要求提供補(bǔ)充證明資料的次數(shù)限定為一次。在所見到的其他國家和地區(qū)的保險(xiǎn)法中，對(duì)理賠程序規(guī)定如此之具體是絕無僅有的。這與我國現(xiàn)行保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)際相比，有矯枉過正之嫌。可見，理賠難的主要原因不在于法律制度本身，而在于法律執(zhí)行層面。法律執(zhí)行分為實(shí)體和程序兩方面。理賠難的實(shí)體案件問題相當(dāng)多屬于民事法律范疇，應(yīng)由法院依法處理。法院在處理個(gè)案時(shí)，有的保險(xiǎn)公司以車險(xiǎn)條款經(jīng)監(jiān)管部門審批或者備案為由，強(qiáng)調(diào)必須遵守車險(xiǎn)條款。必須特別指出，車險(xiǎn)條款中如有違法或者霸王條款，法院有權(quán)裁定其無效。監(jiān)管部門的審批或者備案屬行政規(guī)制，行政規(guī)制不得對(duì)抗司法監(jiān)督，況且實(shí)務(wù)中，有的經(jīng)審批或者備案的條款存在一些問題。如，被社會(huì)廣泛質(zhì)疑的“高保低賠”“無責(zé)免賠”及免賠事項(xiàng)過多等。
理賠難的成因與保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)行政職責(zé)有直接關(guān)系的是審批或備案保險(xiǎn)條款和監(jiān)督理賠程序。與此有關(guān)的車險(xiǎn)理賠難，突出表現(xiàn)為：(1)索賠程序復(fù)雜。有的公司對(duì)索賠要提供什么材料不明示，以致索賠人三番五次跑冤枉路。(2)事故舉證難。依據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。有的保險(xiǎn)合同約定有兜底規(guī)定，即被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供“其他能夠確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”。這幾乎無限加大了申請(qǐng)人的證明責(zé)任，應(yīng)當(dāng)予以限制。(3)核賠期限長。《保險(xiǎn)法》對(duì)核賠期限有明確具體規(guī)定，實(shí)務(wù)中執(zhí)行差距甚大。(4)賠付不合要求，包括不符合時(shí)限要求和質(zhì)量要求。有的保險(xiǎn)公司指定汽車修理廠，引起被保險(xiǎn)人甚為不滿。
對(duì)違反理賠法定程序的處罰及法律后果
治理車險(xiǎn)理賠難，監(jiān)管部門在審批車險(xiǎn)條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重條款的合法性和公平性。除嚴(yán)格審批條款外，極為有效的監(jiān)管措施是對(duì)不依法定程序理賠的予以處罰。應(yīng)當(dāng)反思的是，《保險(xiǎn)法》出臺(tái)十幾年以來，幾乎沒有對(duì)公司不依法理賠而予以處罰。據(jù)了解，主要原因是誤認(rèn)為行政處罰不宜介入民事關(guān)系，有的是對(duì)怎樣處罰、處罰幅度把握不準(zhǔn)。第二次修改《保險(xiǎn)法》，針對(duì)解決理賠難問題，對(duì)理賠程序作了多處修改，修改后的規(guī)定加上原有規(guī)定包括:
(1)及時(shí)一次性通知義務(wù)。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。
(2)核賠期限。保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。
(3)賠付期限。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。
(4)拒賠通知期限。保險(xiǎn)人依照本法第23條的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。
(5)先行支付賠款。保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。
關(guān)于處罰依據(jù)
對(duì)違反這類規(guī)定的理賠行為，《保險(xiǎn)法》第116條第5項(xiàng)規(guī)定了禁止行為：“拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)”;第13項(xiàng)規(guī)定了兜底條款。《保險(xiǎn)法》第162條規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。處罰是適用該條第5項(xiàng)或第13項(xiàng)，有不同認(rèn)識(shí)。認(rèn)為適用第5項(xiàng)規(guī)定更妥，雖然其中規(guī)定的是“合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)”，而此處規(guī)定均為法定的義務(wù)，文字表面上有不同之處。但此處規(guī)定的法定義務(wù)是合同的當(dāng)然義務(wù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第19條規(guī)定，保險(xiǎn)人不得通過格式合同變更此類規(guī)定。兜底條款是針對(duì)新型違法行為而設(shè)定的，違法理賠不屬此類行為。此外，由于兩者的處罰依據(jù)屬同一條，處罰種類和幅度完全一樣，不會(huì)發(fā)生實(shí)際誤差，故問題不大。
關(guān)于處罰的適用
對(duì)違反上述法定理賠程序的行為，《保險(xiǎn)法》第162條規(guī)定，由監(jiān)管機(jī)關(guān)處5萬元至30萬元罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，限制業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷業(yè)務(wù)許可證。由于該條規(guī)定是針對(duì)《保險(xiǎn)法》第116條規(guī)定的13種違法行為所設(shè)定的處罰，與該條規(guī)定的其他違法行為相比，違反法定理賠程序的危害性相對(duì)較小。特別是車險(xiǎn)，多數(shù)為萬元以下賠案，而該條的處罰起點(diǎn)是5萬元，如理賠期限超過法定期限1-2天便處罰，有違背過罰相當(dāng)原則之嫌，相對(duì)人不易接受。因此，適用處罰時(shí)應(yīng)當(dāng)務(wù)實(shí)適用。以違反法定核賠期限為例，是否處罰應(yīng)當(dāng)綜合考慮：
(1)核賠期限違反法定期間，是否影響實(shí)質(zhì)賠付;
(2)超過法定期間的時(shí)間長短;
(3)過期理賠損害被保險(xiǎn)人利益的實(shí)際程度及被保險(xiǎn)人的意見;
(4)是故意還是過失等其他情節(jié)。
關(guān)于對(duì)業(yè)界常用的“無理拒賠”“拖賠”“惜賠”的處罰適用。應(yīng)當(dāng)特別指出的是，這幾個(gè)概念均不屬法律概念，并無統(tǒng)一解釋。對(duì)其內(nèi)涵和外延，也是見仁見智，此處只能是按通常文字含義理解其內(nèi)在法律關(guān)系含義。
(1)對(duì)“無理拒賠”予以處罰應(yīng)特別慎重。首先，因?yàn)楣揪苜r總是能找出理由，至于理由是否正當(dāng)，往往是各執(zhí)一詞，屬民事法律關(guān)系，應(yīng)由司法機(jī)關(guān)裁定，行政機(jī)關(guān)無權(quán)認(rèn)定。其次，即便法院判定拒賠理由不成立，其應(yīng)承擔(dān)不利的民事法律后果。雖無理拒賠，但沒有行政違法行為，不得進(jìn)行行政處罰，可用輿論進(jìn)行譴責(zé)，也可進(jìn)行監(jiān)管談話，提醒其注意提高理賠質(zhì)量和效率。再次，只有不履行生效法律文書或達(dá)成賠付協(xié)定10日后不賠，可以依法處罰。
(2)關(guān)于“拖賠”，是指保險(xiǎn)人在理賠過程中，故意遲延理賠受理、核賠，遲延通知拒賠和賠付。如果遲延沒有超出規(guī)定的法定期限，則不夠成違法。如超出法定期限，則可以依法處罰。
(3)關(guān)于“惜賠”，是對(duì)理賠心理描述，是指舍不得賠付，吝惜賠付，實(shí)務(wù)中表現(xiàn)為是否應(yīng)賠及賠付數(shù)額的爭(zhēng)議，只要其程序合法，一般不得處罰。
為使治理車險(xiǎn)理賠難規(guī)范有序，監(jiān)管機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)盡早出臺(tái)相關(guān)處罰指導(dǎo)意見，供各地派出機(jī)構(gòu)參照適用，也可考慮個(gè)別地方試點(diǎn)先行。
關(guān)于違反法定理賠程序的民事法律責(zé)任。此類民事法律責(zé)任分為兩種。
(1)不及時(shí)賠付的損害賠償責(zé)任。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。解釋上，這里只針對(duì)保險(xiǎn)人遲延履行的損害賠償責(zé)任而言，并未完全涵蓋保險(xiǎn)人的違約責(zé)任。此處所謂的“損失”，應(yīng)理解為因保險(xiǎn)人遲延履行保險(xiǎn)金賠付義務(wù)給被保險(xiǎn)人或受益人造成的直接損失，比如交通費(fèi)用的額外支出、保險(xiǎn)金的同期銀行利息損失等等。
(2)理賠程序中的違約責(zé)任。保險(xiǎn)人在理賠程序中違反規(guī)定，對(duì)索賠人應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任，是否可因此而免除其舉證責(zé)任，是否因此而無條件承擔(dān)賠付責(zé)任，回答是否定的。以保險(xiǎn)人違反“及時(shí)一次性通知義務(wù)”為例，如在車險(xiǎn)申請(qǐng)索賠時(shí)，保險(xiǎn)人第一次沒有告知索賠人必須提供駕駛證，并不能免除索賠人提供駕駛證的義務(wù)。如索賠人是無證駕駛或駕駛證過期，保險(xiǎn)人依然可以依法拒賠。如因保險(xiǎn)人過錯(cuò)而導(dǎo)致索賠人無法提供相關(guān)證據(jù)，則舉證責(zé)任因此轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)人，如應(yīng)由保險(xiǎn)人證明其屬無證駕駛或駕駛證過期。保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由此而造成索賠人的損失。實(shí)務(wù)中，有的被保險(xiǎn)人往往通過投訴確定保險(xiǎn)人違法，再以此要求保險(xiǎn)賠付。認(rèn)為，保險(xiǎn)人違反法定理賠程序，必使其在保險(xiǎn)民事賠償關(guān)系中處于不利趨勢(shì)，但行政違法并不必然導(dǎo)致民事賠償。以交通事故責(zé)任為例。某汽車違反尾號(hào)限行規(guī)定，受到交警行政處罰。當(dāng)天，又發(fā)生被它車追尾事故，由于違反限號(hào)規(guī)定和追尾無必然的因果關(guān)系。民事責(zé)任仍應(yīng)當(dāng)按交通法規(guī)確定，不能因違反尾號(hào)限行規(guī)定受到行政處罰，而承擔(dān)不應(yīng)由其承擔(dān)的民事責(zé)任。車險(xiǎn)理賠中的法律關(guān)系也如此。例如，保險(xiǎn)人在法定30天內(nèi)不做出核賠決定，也不發(fā)出書面拒賠通知書，受到行政處罰。保險(xiǎn)人并不必因此而承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，但如因此而導(dǎo)致證據(jù)滅失而舉證不能，則保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由此引起的法律后果。
公司承諾車險(xiǎn)理賠服務(wù)的法律后果
為呼應(yīng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)治理車險(xiǎn)理賠難，一些保險(xiǎn)公司采用傳統(tǒng)的公開表態(tài)的辦法，向全行業(yè)、全社會(huì)公開承諾完善車險(xiǎn)理賠服務(wù)功能，提高車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量和效率。這一舉措得到社會(huì)的廣泛好評(píng)。這些承諾大體可分為三種類型：其一，宣導(dǎo)性的表示要提高車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，如，將找準(zhǔn)導(dǎo)致理賠難的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域，對(duì)癥下藥，快速解決車險(xiǎn)理賠服務(wù)體驗(yàn)。其二，具體承諾改善服務(wù)，如，運(yùn)用3g移動(dòng)視頻查勘等新技術(shù)手段，加快全司推廣應(yīng)用步伐，明顯縮短車損案件的結(jié)案周期;客戶專線保障365天+24小時(shí)提供全方位服務(wù)一撥即通，及時(shí)享有。其三，具體承諾賠款期限。如，“不涉及人傷、物損的萬元以下車險(xiǎn)賠案，單證收集齊全1小時(shí)賠付”;“普通案件雙方賠付意見一致，索賠手續(xù)齊全賠償額在3萬元以下，1個(gè)工作日付款”。
最大誠信是保險(xiǎn)合同的基本原則。前兩種承諾，是間接影響理賠質(zhì)量，可通過一般性檢查和談話督促其履行承諾。第三種承諾直接涉及民事權(quán)利和義務(wù)，可理解為單方變更保險(xiǎn)合同，由于這種合同變更完全有利于被保險(xiǎn)人，故被保險(xiǎn)人有單方追認(rèn)權(quán)。如符合保險(xiǎn)人承諾的理賠條件，沒有在一個(gè)工作日支付賠款。被保險(xiǎn)人可依法向監(jiān)管機(jī)關(guān)投訴，甚至可以依法申請(qǐng)其賠償。保險(xiǎn)監(jiān)管部門可視情節(jié)依法予以處罰。有一個(gè)問題值得討論，這種承諾的有效期限多長，是一年或若干年，還是永遠(yuǎn)有效。建議有關(guān)公司以后對(duì)此予以明確，以免留下法律后遺癥。
治理理賠難的風(fēng)帆已經(jīng)揚(yáng)起，好的開端是成功的一半。要到達(dá)勝利的彼岸，唯一的航線是將治理理賠難納入法制軌道，使之制度化、法律化。
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