2016年醫療保險報銷比例
醫療保險是我國基礎的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供基本的保障。那么，2016年醫療保險報銷比例是怎么樣的?下面YJBYS小編就為大家整理了相關內容，供大家參考!
2016年度我市居民醫保個人繳費標準統一調整為每人160元，根據籌資水平的變化，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，近日，市人力資源和社會保障局、市財政局聯合下發文件，適當調整了居民醫保住院報銷比例。文件規定，參保居民在市內定點醫療機構住院發生的費用，政策范圍內報銷比例統一調整為二級醫院75%，三級醫院50%，其他政策不變。本期《醫保連著你我他》將圍繞2016年度居民醫保報銷政策的新調整，為大家進一步解讀2016年度居民基本醫保待遇。
>>住院報銷比例適度調整 基層醫院報銷比例高
2015年度居民醫保個人繳費實行兩檔，在居民住院報銷政策的制定上，也體現了高檔繳費高檔保障的原則，市內二、三級醫院住院報銷比例設為兩檔。2016年居民醫保個人繳費標準統一為一檔，因此在住院報銷比例的設定上，也作了適度調整。
經過調整，2016年我市參保居民在市內住院發生的政策范圍內費用，一級醫院(如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)，200元起付線以上全報銷;二級醫院500元起付，報銷比例75%;三級醫院1000元起付，報銷比例50%。參保居民住院分娩實行定額報銷，剖宮產報銷2000元，自然分娩報銷500元，有合并癥或并發癥者，按正常住院比例支付。居民基本醫保住院最高支付限額15萬元。對于轉往市外就醫住院的，需要參保居民首先自負一定的比例，轉往市外聯網醫療機構住院的，按省統一規定執行;轉往市外非聯網醫療機構住院的，發生的政策范圍內醫療費用，按規定辦理轉診手續的個人先自付10%，未按規定辦理轉診手續的個人先自付20%，再按市內三級醫院住院起付標準和報銷比例執行。
>>普通門診報銷實行統籌制度 二三級醫院門診不報銷
我市實行居民醫保門診統籌制度，門診統籌基金單獨列支，單獨核算，獨立管理。門診統籌基金支出范圍為政策范圍內門診藥費、一般診療費和門診檢查、治療費用。居民普通門診無起付線，年度最高支付限額100元，政策范圍內按50%報銷，年度內未發生醫療費用的，下年度報銷比例提高20%。
需要注意的是，我市居民普通門診的定點范圍為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、站，村衛生室等基層醫療衛生服務機構，按照就近便利原則，每位參保人員每個年度內可自主選擇不超過3家定點門診作為本人定點，定點范圍之外的不予報銷。當然在二、三級醫院的門診就醫，也是不報銷的。
>>特殊疾病費用計入大病 尿毒癥實行定額結算
我市居民醫保特殊疾病目前共有惡性腫瘤放化療、白血病、慢性腎功能不全等18種病種，年度內起付線200元，最高支付限額5000元，政策范圍內按50%報銷。特殊疾病資格，需要參保居民先提出申請，經過鑒定，發放特殊疾病資格證后，才能享受。特殊疾病居民在定點門診發生的特病醫療費用與住院費用一起合并計入居民大病額度，可享受居民大病保險待遇。
對于需要定期門診血液透析的尿毒癥患者，今年下半年，我市開始執行單病種定額結算的方法，即按照血液透析次數為不同級別的定點醫療機構確定最高定額，一二三級定點醫療機構分別為每次460元、500元和530元。居民醫保每次報銷360元，每位患者的透析次數原則上不超過每月14次，同時尿毒癥透析不受5000元最高支付限額的限制，與住院費用合并使用年度最高支付限額(15萬元)。也就是說符合條件的尿毒癥特病居民，如果在定點的三級醫院門診透析每次只需自付170元，在縣級醫院自付140元，在鄉鎮衛生院透析每次只需自付100元。這對于需要長期門診透析的尿毒癥患者來說，是一個非常利好的政策。
2016合作醫療報銷比例及產保條件
1、問：2016年度新型合作醫療(居民醫療保險)參加對象是哪些?
答：為除已參加城鎮職工基本醫療保險外的所有戶籍在本區的居民以戶為單位全員參加。
2、問：如何參加2016年度新型合作醫療(居民醫療保險)?
答：新參加2016年度江寧區新型合作醫療(居民醫療保險)的居民請攜帶戶口簿原件及復印件、戶口簿中其他家庭成員醫保卡、參保者一吋近期免冠照片一張到戶籍所在社區進行登記繳費;續保居民請攜帶戶口簿原件及復印件、新型合作醫療卡到戶籍所在社區進行登記繳費。
3、問：繳費時間及保險期限?
答：新型合作醫療(居民醫療保險)實行按年繳費， 2015年11月25日至2016年1月10日為個人繳費期，在規定繳費期內辦理申報和參保手續并足額繳費的，從2016年1月1日至2016年12月31日享受新型合作醫療(居民醫療保險)待遇，逾期不辦理申報登記和繳費手續的視為自動放棄，不享受新型合作醫療(居民醫療保險)待遇。
4、問：參加2016年度新型合作醫療(居民醫療保險)個人交多少錢?
答：2016年年人基金標準為880元，其中個人繳費標準為230元，政府補助650元;凡原戶籍為南京市以外遷入本區不滿十年且年滿十八周歲的城鄉居民按年人基金標準全額繳納，不享受財政補助。凡本區戶籍內2016年6月30日前當年出生并申請參加當年新型合作醫療(居民醫療保險)的新生兒，按當年確定的個人繳費標準全額繳納;凡本區戶籍內2016年7月1日后當年出生并申請參加當年新型合作醫療(居民醫療保險)的新生兒，按當年確定的個人繳費標準50%繳納。
5、問：新型合作醫療(居民醫療保險)就診與轉診規定?
答：2016年新型合作醫療(居民醫療保險)實行以區域內定點醫療機構為主的首診和轉診負責制，參加者轉區域外醫療機構就診需住院治療的，必須由首診醫療機構負責轉診，方可報銷，否則在同級醫療機構報銷比例基礎上下降5%，急診者應憑急診證明補辦轉院手續。
6、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)，如何報銷?
答：參合者在區域內或區域外與區合管辦計算機聯網的定點醫療服務機構就診時，必須持卡即看即報，否則街道合管辦不予辦理報銷。參合者急診或在區域內或區域外未聯網的醫療機構就診，應先付全費再到街道合管辦申請報銷。
7、問：新型合作醫療(居民醫療保險)定點(指定)醫療機構有哪些?
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答：實行一年確定一次，中途不新增。2016年度新型合作醫療(居民醫療保險)定點(指定)醫療機構名單是：
一級定點醫療機構：江寧區各街道社區衛生服務中心及所屬社區衛生服務站、中心站。
二級定點醫療機構：南京市江寧醫院、南京市江寧區中醫醫院、南京市江寧區第二人民醫院、南京市江寧區婦保所、南京市江寧區皮防所、江蘇省工人療養院、上海梅山醫院。
三級省市定點(指定)醫療機構: 南京同仁醫院、江蘇省人民醫院、江蘇省中醫院、江蘇省腫瘤醫院、解放軍南京軍區總院、解放軍南京軍區總院湯山分院、南京鼓樓醫院、南京市第一人民醫院、南京市第二人民醫院、南京市兒童醫院、南京市中醫院、南京市腦科醫院、南京市胸科醫院、南京市口腔醫院、南京市婦幼保健醫院、南京市中西醫結合醫院、解放軍空軍454醫院、解放軍第八一醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、中科院皮研所、東南大學附屬中大醫院、南京市青龍山精神病院。
區內其他定點醫療機構：
(一)參照三級管理的醫療機構：南京世紀現代婦產醫院、南京應天骨科醫院。
(二)參照二級管理的醫療機構：
(1)其他門診住院皆可報銷的定點醫療機構：南京江寧博愛醫院、南京永平顯微外科醫院、南京江寧五洲醫院、南京江寧友愛醫院、南京江寧新城醫院、南京江寧榮平老年醫院。
(2)其他限門診報銷定點醫療機構：南京江寧康復醫院、南京市江寧區計劃生育宣傳技術指導站專科門診部、南京江寧時代診所、南京江寧阜新診所、南京江寧天景山診所、南京江寧武夷綠洲診所、南京江寧東城福園診所、南京賜康診所、南京江寧春元城診所、南京江寧民醫診所、南京江寧悅民診所、南京江寧順和祥中醫門診部、南京江寧天柱門虹宇診所、南京江寧湖濱世紀花園社區衛生服務站、南京江寧區天印山社區衛生服務站、南京江寧銀河灣診所、南京江寧西苑診所、南京江寧振容診所、南京江寧健民診所、南京江寧健康園門診部、南京江寧晉賢堂診所、南京江寧神州中醫門診部、南京江寧康寧診所、南京江寧科寧診所、南京江寧越秀診所、南京江寧錦醫堂中醫診所、南京江寧湯山仁愛門診部、南京江寧新辰診所、南京江寧仁醫診所、南京江寧金石診所。
8、問：門診慢性病(簡稱門慢)和門診特殊疾病(簡稱門特)分別有哪些疾病?
答：門慢的病種范圍：糖尿病Ⅱ型;慢性病毒性肝炎;帕金森氏病、帕金森氏綜合癥;慢性腎炎、慢性腎功能不全(非透析治療);高血壓Ⅱ、Ⅲ型;肝硬化失代償等。
門特的病種范圍：因惡性腫瘤在門診進行放射治療、化學治療;因重癥尿毒癥在門診進行的透析治療;因肝、腎、骨髓等移植手術后在門診進行的抗排異藥物治療;慢性再生障礙性貧血藥物治療;糖尿病Ⅰ型;強直性脊椎炎;血友病并發艾滋病;系統性紅斑狼瘡藥物治療等。
9、問：如何申請辦理門慢和門特?
答：門慢、門特申辦程序：1、申請人在正常工作日內攜帶二級或二級以上醫療機構就診資料及其他有關病史資料到戶籍所在街道合管辦申請辦理門慢、門特待遇，經街道合管辦對相關資料初審符合后，填寫《南京市江寧區新型合作醫療(居民醫療保險)參保人員門診慢性病準入申請表》(簡稱門慢申請表)或《南京市江寧區新型合作醫療(居民醫療保險)參保人員門診特定項目疾病準入申請表》(簡稱門特申請表)，申請表一式智坤教育;2、申請人于每周六上午持申請表并攜帶二級或二級以上醫療機構就診資料及其他有關病史資料到區級門慢、門特認定醫院(南京市江寧醫院、江寧區中醫院)進行確診認定;其中，慢性病毒性肝炎的門慢申請者到南京市第二人民醫院進行確診認定;3、申請人經確診認定后，將申請表報送街道合管辦，街道合管辦于每月5日前集中報區合管辦審核，經區合管辦審核合格錄入報銷系統后，申請人開始享受門慢、門特待遇，同時相關申請表返還街道合管辦、申請人各一聯。
10、問：參合人員報銷時需提供哪些材料?
答：參合者辦理醫療費報銷手續必須持《南京市江寧區新型合作醫療(居民醫療保險)卡》、轉診證明、病歷、處方、出院小結、發票原件、住院明細清單以及區合管辦要求的其他材料方可報銷。
11、問：2016年新型合作醫療(居民醫療保險)報銷范圍是如何規定的?
答：一級定點醫療機構、二級定點醫療機構、區內參照二級管理的醫療機構限于《南京市江寧區新型合作醫療基本用藥目錄(2016版)》、《南京市江寧區新型合作醫療診療目錄(2016版)》范圍;三級省市定點(指定)醫療機構、區內參照三級管理的醫療機構、其他非營利性醫療機構、南京市范圍內其他二級及以上營利性醫療機構限于《江蘇省新型農村合作醫療省級聯網醫院基本用藥目錄》(2015版)、《江蘇省新型農村合作醫療省級聯網醫院診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》范圍。
12、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)后，普通門診如何報銷?
答：普通門診：在一級定點醫療機構(社區衛生服務中心、中心站及站)發生的符合《南京市江寧區新型合作醫療基本用藥目錄(2016版)》和《南京市江寧區新型合作醫療診療目錄(2016版)》的項目比例，按50%報銷，社區衛生服務(中心)站當日報銷限額70元，社區衛生服務中心當日報銷限額90元;在二級定點醫療機構、區內參照二級管理的醫療機構發生的符合《南京市江寧區新型合作醫療基本用藥目錄(2016版)》的藥品費，按30%報銷，當日報銷限額100元;在三級省市定點(指定)醫療機構、區內參照三級管理的醫療機構發生的符合《江蘇省新型農村合作醫療省級聯網醫院基本用藥目錄》(2015版)的藥品費，按20%報銷;在其他非營利性醫療機構、南京市范圍內其他二級及以上營利性醫療機構發生的符合《江蘇省新型農村合作醫療省級聯網醫院基本用藥目錄》(2015版)的藥品費，按10%報銷;年人累計報銷限額為800元。
13、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)后，門慢如何報銷?
答：對于符合門慢條件的參加者，年度內限享受一種慢性病待遇，報銷范圍及報銷比例同普通門診，藥品報銷目錄放寬為針對性治療所用藥品，年累計報銷限額為1500元。繼續開展2型糖尿病和帕金森氏綜合癥等病種免費服藥工作。
14、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)后，門特如何報銷?
答：因惡性腫瘤在門診進行放射治療、化學治療所發生的費用，化療的范圍內費用僅限于針對惡性腫瘤化療藥品費，放療的范圍內費用僅限于放療費。門特的報銷比例及限額同普通住院。
15、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)后，住院如何報銷?
答：設立住院起付標準，一級定點醫療機構為400元，二級定點醫療機構、區內參照二級管理的醫療機構為500元，三級省市定點(指定)醫療機構、區內參照三級管理的醫療機構、其他非營利性醫療機構、南京市范圍內其他二級及以上營利性醫療機構統一設定為1200元。在一個自然年度內多次住院的，第二次住院按住院起付標準的70%計算，第三次及以上住院按住院起付標準的50%計算，門特病人不設起付標準。參合者在一個待遇享受年度內產生的范圍內費用，具體的報銷比例為：一級定點醫療機構為85%;二級定點醫療機構、區內參照二級管理的醫療機構為70%;三級省市定點(指定)醫療機構、區內參照三級管理的醫療機構給予分段按比例報銷，具體分段及報銷比例為：起付線以上至20000元(含20000元)部分按50%報銷;20000元(不含20000元)至60000元(含60000元)部分按60%報銷，60000元(不含60000元)以上部分按70%報銷;其他非營利性醫療機構為40%，南京市范圍內其他二級及以上營利性醫療機構為25%;年人最高報銷30萬元。
16、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)的婦女，年度內生育的費用如何報銷?
答：對于符合生育政策并參加新型合作醫療(居民醫療保險)的產婦分娩所產生的醫療費用給予定額補助，在街道基金中每人補助600元。
17、問：新型合作醫療(居民醫療保險)不予報銷項目?
答：下列情況發生的醫療費用，基金不予報銷：
(一)參加者本人違法違章所致傷害的醫療費用;
(二)打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等所致的醫療費用;
(三)車禍、工傷、醫療事故等所致的有第三方賠償的醫療費用;
(四)出國、出境期間的醫療費用，南京市范圍外營利性醫療機構及江寧區域外一級營利性醫療機構發生的費用;
(五)2016年度內新型合作醫療(居民醫療保險)報銷范圍外的醫療費用;
(六)健康體檢、預防接種、計劃生育手術、潔牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配義眼、義肢、醫學美容、矯形等非治療性醫療費用;
(七)新生兒出生3個月后辦理參保登記并足額繳費的，參加新型合作醫療(居民醫療保險)前所發生的醫療費用;
(八)其他不符合新型合作醫療(居民醫療保險)政策規定范圍的醫療費用。
18、問：2016年度內出生的新生兒如何參保?
答：對于2016年度內出生的新生兒出生三個月內到戶籍所在街道合管辦辦理參保登記并足額繳費的，自出生之日起享受新型合作醫療(居民醫療保險)待遇。如出生3個月后辦理參保登記并足額繳費的，則從繳費到賬之日起享受新型合作醫療(居民醫療保險)待遇。
19、問：2016年度新型合作醫療(居民醫療保險)報銷截止什么時間?
答：凡參加2016年度新型合作醫療(居民醫療保險)并發生醫療費用尚未報銷的居民群眾，請務必于2016年12月31日前攜帶相關材料至當地街道合管辦辦理報銷手續，否則過期不予受理，視為自動放棄。
20、南京市公立醫院醫藥價格綜合改革實施后，南京市域內參改公立醫院診察費能報銷嗎?
答：參保者就診遵循了基層首診、逐級轉診制度后，方能報銷;否則，不予報銷。
近日，清遠市社保局發布《關于2016年度城鄉居民醫療保險費征收及待遇調整等有關工作的通知》。與2015年相比，2016年城鄉居民醫療保險費征收標準以及報銷比例均有調整。
城鄉居民醫療保險費征收標準：
2016年度本市戶籍城鄉居民醫療保險個人繳費標準為每人每年120元;非本市戶籍的居民(學生除外)個人繳費標準定為每人每年509元;對符合當地享受最低生活保障的家庭成員、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員、五保戶、軍烈屬、孤兒、純二女結扎戶，其居民醫療保險費個人繳費部分按規定給予全額補助。
據市社保局醫保科科長廖紹新表示，按照人力資源社會保障部、財政部《關于做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》的規定，全國2016年度居民醫療保險個人繳費不低于120元。國家逐年增加財政補助及提高個人繳費標準是為了滿足廣大參保人的就醫需求及逐步提高醫療保險待遇標準
2016年度城鄉居民醫療保險的征收期：
2015年10月1日至11月30日為2016年度城鄉居民醫療保險的征收期，未在規定時間內辦理參保或續保手續的，只能在下一年度辦理參保或續保繳費手續。參保人未繳交年度醫療保險費的，自行停止享受城鄉居民醫療保險待遇。
征收期外可辦理參保繳費的人群，即可以中途參保的人群為新生兒、新落戶居民及當年參加職工醫療保險暫停參保繳費的居民。
2016年度城鄉居民醫療保險待遇的調整：
2016年，城鄉居民醫療保險參保人，在市內就醫的，一級醫院基金支付90%，個人自付10%;二級醫院基金支付75%，個人自付25%;三級醫院基金支付60%，個人自付40%。與2015年度相比，2016年度城鄉居民醫療保險三級醫院的統籌基金支付比例提高5%，也就是說，三級醫院的就醫醫保報銷比例比2015年提高了5%。
普通門診定點醫療機構的選定：
參保人必須于每年的12月31日前，在公布的普通門診定點醫療機構選定一家，到參保地社會保險基金管理局或勞動保障事務所備案，作為其本人2016年度普通門診就醫的定點醫療機構。普通門診定點醫療機構名單可登錄清遠市社會保險基金管理局網站或至各社會保險經辦機構查詢。
若在12月31前不進行預選(變更)的，醫療保險信息系統將默認參保人上一年度的指定普通門診定點醫療機構不變。
參保人自繳費后的1月1日起在醫保年度內享受相應的住院醫療保險待遇。
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2016年廣州大病醫保報銷比例一覽
大病醫保的保障水平怎樣?
答：在城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用納入大病醫保保障范圍。具體標準如下：
報銷比例：
1.屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分支付50%;
2.全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上所對應的基本醫療費支付70%。
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