成都市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

時間：2023-01-29 02:22:37 醫療保險

成都市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

　　成都市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則已經出臺實施，今天我們就一起來了解一下具體內容吧!

成都市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

　　第一條　為保證《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的順利實施，根據《辦法》第三十五條的規定，制定本實施細則。

　　第二條　《辦法》第二條規定范圍內的用人單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險。《辦法》實施后新登記注冊的用人單位，應當自登記注冊之日起30日內，辦理社會保險登記，參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。

　　用人單位與職工簽訂勞動合同，或國家機關、事業單位、社會團體招用的人員從工作之月起，單位應按《辦法》的規定為職工辦理基本醫療保險參保手續，繳納基本醫療保險費。

　　第三條　用人單位按下列規定到相應的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保業務：

　　(一)《辦法》實施前已參保的用人單位，繼續在原參保的社會保險經辦機構參加基本醫療保險;

　　(二)《辦法》實施后本市行政區域內尚未進行社會保險登記的用人單位，按屬地原則，在用人單位所在地或單位隸屬關系地的區(市)縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險。

　　第四條　個體參保人員按下列規定到相應的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保業務：

　　(一)《辦法》實施前已參保的個體參保人員，繼續在原參保的社會保險經辦機構參加基本醫療保險;

　　(二)新參保的個體參保人員，在戶籍所在地的區(市)縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險。

　　第五條　單位繳納基本醫療保險費，以全部在職職工繳費工資總和為繳費基數;有雇工的個體工商戶繳納基本醫療保險費，以全部雇工和雇主的工資總和為繳費基數。職工工資按國家統計局規定列入工資總額統計項目的實際收入計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

　　單位及有雇工的個體工商戶應當按月向社會保險經辦機構如實申報全部職工或雇工及雇主上月工資總和，未按規定申報的，社會保險經辦機構按單位上月繳費基數核定應繳數額。用人單位補辦申報手續并經社會保險經辦機構核定后，次月按核定后的基數繳納基本醫療保險費。

　　社會保險經辦機構已經按照繳費基數計征基本醫療保險費以后，繳費基數不得變動，國家、省、市另有規定的除外。

　　第六條　下列人員按下列規定申報和核定繳費基數：

　　(一)職工因工作調動，以在新單位領取的月工資收入作為繳費基數，月工資變動的，以變動后的月工資作為繳費基數;

　　(二)轉業、退役軍人和機關、事業單位職工到企業工作，以到企業工作的月工資作為繳費基數;

　　(三)用人單位內部退養職工，以內部退養前12個月的月平均工資作為繳費基數，內部退養生活費高于退養前12個月平均工資的，以內部退養生活費作為繳費基數;

　　(四)在醫療期內的病休職工，以實際領取的疾病津貼作為繳費基數;

　　(五)企業停工放假的職工，以實際領取的生活費作為繳費基數;

　　(六)與用人單位保留勞動關系的脫產學習人員，由用人單位支付工資的，以每月實際領取的月工資性收入作為繳費基數;

　　(七)公派出國、出境工作，外派、外借到其他單位工作的職工，以每月實際領取的月工資性收入作為繳費基數;

　　(八)因特殊情況不能準確核定月工資的職工，以上一年成都市職工月平均工資作為繳費基數。

　　第七條　單位職工的基本醫療保險費繳費基數低于繳費時上一年成都市職工月平均工資60%的，按60%作為繳費基數，高于上一年成都市職工月平均工資300%的，按300%作為繳費基數，繳費基數計算到元。

　　第八條　達到法定退休年齡辦理了退休手續，按規定不再繳納基本醫療保險費的人員，本人基本養老保險金高于上一年成都市職工月平均工資300%的，個人賬戶的劃入按上一年成都市職工月平均工資300%作為個人賬戶的計入基數。

　　第九條　用人單位繳納基本醫療保險費由國有商業銀行代扣繳納。用人單位應當向社會保險經辦機構提供其在國有商業銀行開設的銀行賬戶作為代扣賬戶，并按月在規定時間內將應繳納的基本醫療保險費足額存入代扣賬戶。

　　第十條　參加基本醫療保險的單位職工，因單位進行公司制改造、股份制改造、出售、拍賣等原因變動工作單位，應繼續參加基本醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費。

　　第十一條　用人單位破產或注銷的，基本醫療保險費繳至人民法院宣告破產之日或注銷之日。

　　第十二條　用人單位在人民法院宣告破產或注銷后，應當依照法定程序清算欠繳的基本醫療保險費，并按下列規定為退休人員繳納一次性基本醫療保險費：

　　(一)企業破產的，按上一年成都市職工平均工資的15%一次性繳納8年;

　　(二)用人單位解散或撤銷的，按上一年成都市職工平均工資的15%一次性繳納10年。

　　第十三條　終止或解除勞動關系的參保職工，應當在四個月內接續基本醫療保險關系。

　　第十四條　個體參保人員應當與社會保險經辦機構簽訂銀行代扣繳納基本醫療保險費協議，通過國有商業銀行按時足額向社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費。

　　第十五條　《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的職工，因國有企業改制、破產解除和終止勞動關系，或困難企業經批準按上年度成都市職工月平均工資的4%繳納基本醫療保險費的，達到法定退休年齡辦理退休手續，由醫療保險經辦機構，按《辦法》第八條規定從養老保險待遇審批的次月建立個人賬戶。

　　第十六條　個體參保人員繳納基本醫療保險費，可自愿選擇按上一年成都市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費比例為9.5%的統賬結合參保方式參保，建立個人賬戶;也可選擇按上一年成都市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費比例為4%的住院統籌參保方式參保，不建個人賬戶。

　　個體參保人員確定基本醫療保險參保方式后，一個自然年度內不得變更。

　　第十七條　繳費年限中既有統賬結合參保方式繳費年限，又有住院統籌參保方式繳費年限的個體參保人員，在達到退休年齡并辦理領取養老金手續后，按下列規定享受基本醫療保險待遇：

　　(一)《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限累計達到15年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇，建立個人賬戶;

　　(二)《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限與住院統籌繳費年限合計達到15年，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受住院基本醫療保險待遇，不建個人賬戶。其中統賬結合參保方式繳費年限累計不足15年的，參保人員自愿一次性補足統賬結合參保方式與住院統籌參保方式繳費差額，使統賬結合參保方式繳費年限達到15年的，醫療保險經辦機構按照《辦法》的規定，從辦理補繳費用的當月為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【(補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%)-(補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應補交月數(應補交月數以第一次選擇住院統籌參保方式繳費年度起順延計算。下同)

　　(三)《辦法》實施后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限達到連續15年或累計20年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇，建立個人賬戶;

　　(四)《辦法》實施后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限與住院統籌參保方式繳費年限合計達到連續15年或累計20年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受住院基本醫療保險待遇，不建個人賬戶。其中統賬結合參保方式繳費年限不足連續15年或累計20年的，參保人員自愿一次性補足統賬結合參保方式與住院統籌參保方式繳費差額，使統賬結合參保方式繳費年限達到連續15年或累計20年的，醫療保險經辦機構從辦理補繳費用的當月起為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【(補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%)-(補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應補交月數

　　第十八條　用人單位欠繳基本醫療保險費的，單位參保人員暫停享受醫療保險待遇，在按照《社會保險費征繳暫行條例》規定補繳醫療保險費、利息和滯納金后，補記個人賬戶和繳費年限。欠費期間職工住院發生的醫療費用，按照入院時醫療保險政策規定的統籌基金支付標準和范圍等予以報銷。

　　第十九條　按規定辦理了異地安置及長期在本市行政區域外工作的參保人員，個人賬戶金由醫療保險經辦機構撥給單位，由單位發放給個人，或由醫療保險經辦機構委托銀行或郵政部門隨養老金發放給個人。單位辦理撥付手續時須提供以下資料：

　　(一)單位經辦人身份證;

　　(二)單位開具的非經營性收據;

　　(三)領取個人賬戶金的人員名單。

　　第二十條　參保人員中止繳納基本醫療保險費，并在本市行政區域外就業或出國定居的，其個人賬戶金一次性支付給本人。辦理支付手續時，需提供以下資料：

　　(一)參保人員身份證原件及復印件、社會保險卡原件及復印件;

　　(二)《成都市參加基本醫療保險人員提取個人賬戶金申請表》;

　　(三)異地就業和參保證明或出國定居證明材料的原件及復印件。

　　委托他人辦理的，應提交委托書和受委托人身份證原件及復印件。

　　第二十一條　參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理手續時需提供以下資料：

　　(一)死者死亡證明原件及復印件;

　　(二)死者身份證原件及復印件或戶口簿原件及復印件;

　　(三)社會保險卡原件及復印件;

　　(四)法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復印件和與死者的關系證明原件;

　　(五)醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

　　由單位代辦或委托他人辦理的，應提交單位代辦人身份證明原件及復印件或委托書和受委托人身份證原件及復印件。

　　第二十二條　參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，自主選擇醫院就醫和藥店購藥。除急救搶救外，在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

　　第二十三條　城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用的報銷，按照基本醫療保險的藥品目錄、醫療服務目錄、醫用材料目錄以及《辦法》所規定的支付范圍和標準執行。參保人員住院醫療期間使用特殊醫用材料的費用，按成都市勞動和社會保障局《關于確定我市基本醫療保險統籌基金支付植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料費用比例的通知》(成勞社發[2004]186號)執行。

　　第二十四條　城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

　　(一)普通住院床位三級醫院30元/日，二級醫院20元/日，一級醫院及以下(含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院)15元/日，在此基礎上，腫瘤、婦產科病房床位上浮30%，結核病醫院、傳染病醫院、精神病醫院及綜合醫院的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%;

　　(二)無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位(含監護病房、復蘇室、ICU\CCU\層流病房、器官移植病房等)三級甲等醫院60元/日，三級乙等醫院50元/日，二級甲等醫院40元/日，二級乙等醫院30元/日，一級醫院27元/日，無級別的醫療機構24元/日;

　　參保人員實際住院床位費未達到限額報銷標準的，按實際費用納入報銷范圍。

　　第二十五條　參保人員因病情需要，使用血(含成份血)，按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。

　　參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。

　　第二十六條　參保人員門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用，比照《辦法》規定的.一次性住院醫療費報銷范圍和標準由統籌基金支付。

　　參保人員因定點醫療機構條件限制沒有在醫療機構結算，全額墊付的醫療費用，在搶救結束后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

　　(一)財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據;

　　(二)患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告;

　　(三)死亡證明(須加蓋定點醫療機構公章);

　　(四)門診病歷復印件(須加蓋定點醫療機構公章);

　　(五)社會保險卡;

　　(六)死者和代理人的身份證原件及復印件;

　　(七)醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

　　第二十七條　參保人員因急救搶救在非本市定點醫療機構發生的住院醫療費用，辦理了異地安置的參保人員在安置地選定的定點醫療機構發生的住院醫療費用，辦理了市外轉診的參保人員在轉診醫療機構發生的住院醫療費用，以及因特殊原因未能在定點醫療機構完成醫療費結算的費用，由本人全額墊付，出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

　　(一)財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據;

　　(二)異地安置人員需提供《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫定點醫療機構申報表》，異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社會保險(醫療保險)經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明，市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》;

　　(三)患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告;

　　(四)出院病情證明或死亡證明;

　　(五)社會保險卡;

　　(六)參保人或代理人身份證;

　　(七)醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

　　委托他人辦理的應同時委托書和受委托人的身份證原件和復印件。

　　第二十八條　參保人員因外傷、中毒等住院發生的醫療費用，在住院期間經參保關系所在地醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算;不屬于基本醫療保險報銷范圍的，由個人全額支付。

　　住院期間不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍的，出院時由本人全額墊付，出院后經參保關系所在地的醫療保險經辦機構調查核實屬于基本醫療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

　　(一)財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據;

　　(二)患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告;

　　(三)出院病情證明或死亡證明;

　　(四)住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件;

　　(五)社會保險卡;

　　(六)參保人或代理人身份證;

　　(七)醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

　　第二十九條　《辦法》第十一條所稱精神病是指阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

　　第三十條　醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本醫療保險費，實行按醫院級別和屬地相結合的結算方式。三級定點醫療機構和五城區(含高新區)范圍內定點零售藥店由市級醫保經辦機構結算;其余的定點醫療機構和定點零售藥店，由所在區(市)縣醫療保險經辦機構結算;個人墊支的醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行醫療費用結算。

　　第三十一條　醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付結算的醫療費用。

　　第三十二條　參保人員入院前3日內的陽性特殊檢查費用、住院期間因所在定點醫療機構條件限制發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所住定點醫療機構全額墊付，并入當次住院醫療費與醫療保險經辦機構結算。

　　第三十三條　參保人員出院時，定點醫療機構應及時與個人結清全部費用，辦理出院手續。

　　第三十四條　定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費用時，需提供以下資料：

　　(一)結算申請單;

　　(二)住院醫療費用統籌基金支付匯總表;

　　(三)住院醫療費用統籌基金支付結算表;

　　(四)記賬專用表;

　　(五)財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據;

　　(六)患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單;

　　(七)出院病情證明。

　　第三十五條　定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險經辦機構申請結算個人賬戶費用時，須提供《個人賬戶結算申請單》或《費用結算匯總表》。

　　第三十六條　醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日起20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。

　　第三十七條　參保人員住院或門診搶救無效死亡期間，基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、報銷范圍等發生變化時，以參保人員入院時或門診搶救開始時的標準執行;統籌基金最高支付限額以參保人員出院時或門診搶救無效死亡時的標準執行。

　　第三十八條　經本市定點醫療機構診斷不能確診的疑難病癥患者、因條件限制不能在本市醫療機構進行檢查或治療的傷病員，可以申請辦理市外轉診。

　　申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。

　　本市指定可以辦理市外轉診的醫療機構是：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、成都中醫藥大學附屬醫院(限中醫方面)、成都市第一人民醫院、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、四川省第二人民醫院(限腫瘤專科)、成都市第四人民醫院(限精神病專科)、四川省骨科醫院(限骨科專科)、四川大學華西第二醫院(限婦科)。

　　第三十九條　醫療保險經辦機構每年對達到法定退休年齡，按規定不再繳納基本醫療保險費的人員享受基本醫療保險待遇的資格進行核查。

　　經本市社會保險經辦機構核查了養老待遇資格的退休人員，基本醫療保險待遇資格不再重復核查。

　　第四十條　醫療保險經辦機構向參保人員發放《社會保險卡》，參保人員可持卡在定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥、查詢基本醫療保險信息。

　　第四十一條《社會保險卡》遺失或破損的，參保單位或個人應當及時到參保關系所屬醫療保險經辦機構辦理掛失、申領手續。

　　參保單位辦理掛失、申領手續時，經辦人應提交加蓋公章的《社會保險卡制作(掛失)申請表》及申領人身份證原件和復印件。

　　個體參保人員辦理掛失、申領手續時，應提交本人身份證或戶口簿原件和銀行代扣協議書。

　　委托他人代辦的，應提交申領人身份證和委托書，以及代辦人身份證原件和復印件。

　　參保人員憑本人身份證明或戶口簿原件及已經受理的《社會保險卡制作(掛失)申請單》領取《社會保險卡》

　　第四十二條　本實施細則與《辦法》同時施行，原《成都市城鎮職工基本醫療保險實施細則》(成勞發〔2000〕203號)同時廢止，本市過去制定的有關城鎮職工基本醫療保險政策與本細則不一致的，以本實施細則為準。

　　第四十三條　本實施細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

　　二OO八年十二月十八日

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