有關(guān)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評(píng)估與發(fā)展對(duì)策
[摘 要] 十多年來(lái)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得了令人矚目的成績(jī)，但仍存在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋A群有限、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不到位、政府投入不足等問(wèn)題。進(jìn)一步完善和發(fā)展我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須強(qiáng)化政府在社會(huì)醫(yī)療保障中的職責(zé)，逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。
[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；覆蓋范圍；體制改革
我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從1994年國(guó)務(wù)院確定的兩江(江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市)試點(diǎn)開(kāi)始，到1998年底醫(yī)療保險(xiǎn)改革在全國(guó)全面推進(jìn)，至今已有12個(gè)年頭，取得了重大進(jìn)展，但仍存在諸多問(wèn)題，值得進(jìn)一步探討。
一、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評(píng)估
(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成
目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌，同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、費(fèi)用控制以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線(xiàn)的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，基金運(yùn)行良好
到2005年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13 783萬(wàn)人，其中參保職工10 022萬(wàn)人，參保退休人員3 761萬(wàn)人；2005年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1 278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個(gè)人賬戶(hù)積累528億元(詳見(jiàn)表1)。
(三)推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展
由于政府鼓勵(lì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開(kāi)始介入，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1992年的204787個(gè)增加到2003年的291 323個(gè)，其中民營(yíng)機(jī)構(gòu)從1992年的8 225個(gè)增加到2003年的14932個(gè)。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長(zhǎng)，使廣大城鎮(zhèn)居民在看病時(shí)有了更多的選擇。
(四)初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷完善，也促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀(guān)的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門(mén)診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)平均分別約為13%和11%，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一系列措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。
二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的挑戰(zhàn)
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群有限，相當(dāng)數(shù)量的社會(huì)成員沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本只在城鎮(zhèn)職工中實(shí)行，這就意味著城鎮(zhèn)自由職業(yè)者或個(gè)體勞動(dòng)者、城鄉(xiāng)非勞動(dòng)者和廣大的農(nóng)村勞動(dòng)者，得不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過(guò)去的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度享受的對(duì)象。統(tǒng)計(jì)資料顯示，2005年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到7 590億元，其中居民個(gè)人支出達(dá)到4 071億元(占54%)，說(shuō)明能夠享受?chē)?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是少數(shù)人。表2反映的是目前我國(guó)居民醫(yī)療保障方式。
隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、國(guó)有企業(yè)改革的深入和城市化進(jìn)程的加快、所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生的重大變化，農(nóng)村勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工的人員越來(lái)越多，非公有制單位的勞動(dòng)者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面仍?xún)H限于城鎮(zhèn)職工的范圍，顯然是不合適的，對(duì)絕大多數(shù)公民來(lái)說(shuō)也是不公平的。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒(méi)有到位，醫(yī)、保、患三方關(guān)系尚未理順
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。在我國(guó)，控制醫(yī)院過(guò)度追求利潤(rùn)一直是個(gè)難題。
藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問(wèn)題，普遍的現(xiàn)象是藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面對(duì)人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)提高等正常原因帶來(lái)的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來(lái)的考驗(yàn)。
(三)政府對(duì)衛(wèi)生資源投入少，資源配置不合理
改革以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生事業(yè)的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時(shí)個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)迅速， 2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見(jiàn)表3)。
政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效的利用。
三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展對(duì)策
(一)強(qiáng)化政府在社會(huì)醫(yī)療保障中的職責(zé)
政府需要通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保障國(guó)民的基本醫(yī)療需求，提高國(guó)民的整體健康水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府行為，政府是保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題是政府應(yīng)該承擔(dān)的重要職責(zé)。
當(dāng)前，由于政府責(zé)任缺失、醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會(huì)弱勢(shì)群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒(méi)有得到體制上的保護(hù)。社會(huì)弱勢(shì)群體迫切需要基本的醫(yī)療保障，亟需納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，但是其本身又無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而形成了有醫(yī)療需求卻無(wú)法得到保障的矛盾。
我國(guó)憲法規(guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”政府要在建立社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制，保障弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療需求上發(fā)揮主導(dǎo)作用，主動(dòng)關(guān)注困難人群、弱勢(shì)群體以及一些醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)巨大、個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重人群的生活狀況，加快研究和建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，加大對(duì)弱勢(shì)群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機(jī)制上，以各級(jí)政府投入為主導(dǎo)，社會(huì)力量廣泛參與；在醫(yī)療服務(wù)上，通過(guò)合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幫助困難群體獲得基本的醫(yī)療保障。
(二)逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍
不斷擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍是確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是實(shí)現(xiàn)憲法所賦予的全體公民享有社會(huì)保障權(quán)利的需要。為了不斷拓展醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰(zhàn)略展開(kāi)。第一步，做好城鎮(zhèn)職工的參保工作，重點(diǎn)研究解決困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題；第二步，把醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員，重點(diǎn)解決非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)、民營(yíng)企業(yè)及社會(huì)弱勢(shì)群體、靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的參保問(wèn)題；第三步，建立與小康社會(huì)相適應(yīng)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)，使城鎮(zhèn)居民均可享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
當(dāng)前，部分地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍已走完了第一步，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋到了大部分城鎮(zhèn)職工。順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍必須做到“三個(gè)打破”：一是適應(yīng)所有制結(jié)構(gòu)多元化發(fā)展的趨勢(shì)，打破所有制的界限，使醫(yī)療保險(xiǎn)從國(guó)有、城鎮(zhèn)集體單位職工參保向混合所有制企業(yè)、非公有制企業(yè)及外商投資企業(yè)從業(yè)人員拓展；二是適應(yīng)就業(yè)方式多樣化的特點(diǎn)，打破職工身份界限，使醫(yī)療保險(xiǎn)從機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)職工向靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、職工家屬及各種就業(yè)形式的社會(huì)從業(yè)人員拓展；三是適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略要求，打破城鄉(xiāng)戶(hù)口界限，使醫(yī)療保險(xiǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)者和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民、失地農(nóng)民拓展，逐步構(gòu)建覆蓋社會(huì)全體公民的醫(yī)療保障體系。
(三)積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)
商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠滿(mǎn)足多種醫(yī)療保障的需要，也具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，是一種較為成熟，也更高級(jí)的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。構(gòu)建一個(gè)完善的、多層次全方位的社會(huì)醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用不可忽視。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)十分普及，人們?cè)趽碛谢踞t(yī)療保障的同時(shí)，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，來(lái)滿(mǎn)足超出基本保障的不同層次的醫(yī)療需求。如美國(guó)，85%以上的人口擁有各種商業(yè)健康保險(xiǎn)。 1996年我國(guó)用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用達(dá)1 700億元，而商業(yè)健康保險(xiǎn)(包括健康保險(xiǎn))保費(fèi)收入只有13億元，全國(guó)人均不到 1元，只占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的0.76%，不到GDP的萬(wàn)分之二。目前商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有發(fā)揮其在構(gòu)筑城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系和提高人民健康水平中的應(yīng)有作用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)留下了廣闊的發(fā)展空間。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的方向：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的項(xiàng)目和費(fèi)用，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費(fèi)用；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒(méi)有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒(méi)有被醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的農(nóng)民。商業(yè)保險(xiǎn)公司一方面應(yīng)該開(kāi)辦更多更好的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹(shù)立保險(xiǎn)意識(shí)，防患于未然。政府也需要從我國(guó)建立城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系的需求出發(fā)，改善宏觀(guān)管理，完善法規(guī)和制度，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展初期給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策，在嚴(yán)格審批的條件下，適當(dāng)放寬國(guó)外商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的限制，借助國(guó)際資本和先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。
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